Introducción metodología de elaboración de la guíA



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EPILEPSIA Y GESTACION


El 90% de los embarazos de las mujeres con epilepsia (MCE) llegan a buen término. No obstante, en la primera visita de las MCE en edad fértil debe informarse sobre cuestiones relativas a la planificación familiar, así como de los riesgos que conlleva el embarazo y la manera de minimizarlos. Es importante evitar la ansiedad dando consejos y explicaciones en el momento adecuado. La mortalidad perinatal tiene aproximadamente el doble de incidencia que en la población general, pero es discutible que exista un incremento ligero de la frecuencia de complicaciones obstétricas (hemorragias vaginales, toxemia, preeclampsia, parto prematuro) (133,134).

  1. CONSEJOS Y MANEJO PRECONCEPCIÓN

1) Anticoncepción (tabla 8):

Los anticonceptivos orales (ACO) no aumentan la frecuencia e intensidad de las crisis epilépticas, por lo que pueden ser empleados por las MCE (135).

Es deseable el uso de fármacos antiepilépticos (FAE) que no interaccionen con ACO, como ácido valproico (VPA), gabapentina (GBP), tiagabina (TGB) y levetiracetam (LVT) (133,135,136-139). Un reciente estudio ha demostrado que topiramato (TPM) no interacciona con ACO cuando es usado en monoterapia a dosis iguales o inferiores a 200 mg (nivel de evidencia Ib) (140). En el caso de que fuera necesario utilizar FAE inductores enzimáticos, los cuales reducen los niveles de hormonas sexuales, como carbamazepina (CBZ), fenitoína (PHT), fenobarbital (PB), primidona (PRM) y, en menor grado, oxcarbazepina (OXC), pueden plantearse métodos anticonceptivos alternativos o utilizar ACO con una dosis mínima de estradiol o mestranol de 50 g, como la que contienen los ACO más antiguos (Neogynona, Ovoplex, Neolyndol) (135,137,138). En estos casos hay que vigilar la existencia de sangrados intermenstruales y adecuar la dosis de estrógenos si fuera necesario, aunque esta medida tampoco asegura la efectividad de los ACO. La ausencia de elevación de la temperatura basal en mitad del ciclo también puede ser usada para documentar la supresión de la ovulación (138).

Los anticonceptivos hormonales parenterales, que contienen solamente progesterona, no han demostrado su superioridad respecto a ACO cuando son utilizados junto a FAE inductores enzimáticos (133,135,137-139). La medroxiprogesterona intramuscular (Depo-Provera), que normalmente es administrada a una dosis de 150 mg cada 12 semanas, podría ser eficaz si se emplea en dosis de 150 mg cada 6-8 semanas (135,137,138).

Lamotrigina (LTG) no induce el metabolismo de ACO, pero su administración conjunta puede disminuir los niveles plasmáticos de LTG en más de un 50% (141).
TABLA 8. Efecto de los FAE sobre los niveles de los anticonceptivos hormonales orales

Efecto significativo

No significativo

Fenitoína

Fenobarbital

Carbamazepina

Primidona

Oxcarbazepina

Topiramato*

Etosuximida

Gabapentina

AcidoValproico

Levetiracetam

Lamotrigina**

Tiagabina

Clonazepam


* En monoterapia a dosis de iguales o menores de 200 mg no parece interferir significativamente con ACO

** Los ACO reducen marcadamente las concentraciones plasmáticas de LMT.




2) Optimización del tratamiento preconcepción

Hay que intentar programar el embarazo cuando las crisis estén bien controladas. Los cambios o alteraciones del régimen de FAE deben ser realizados antes del embarazo. Si la MCE está libre de crisis en los dos últimos años, podría valorarse la interrupción del tratamiento entre 6 meses y un año antes del embarazo, dado que en este periodo de tiempo el riesgo de recurrencia es mayor (137). Esta medida sería desaconsejada si hay antecedentes de reaparición de las crisis tras un intento de supresión o reducción del tratamiento, o bien si existen otras circunstancias que no lo recomienden (hallazgos EEG, neuroimagen o clínicos). De todas maneras, esta opción es arriesgada ya que la reaparición de las crisis podría coincidir con el embarazo.

La mayoría de las mujeres deben proseguir el tratamiento, preferiblemente en monoterapia a las dosis eficaces más bajas posibles, dado que el riesgo de malformaciones aumenta con el número de FAE empleados (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B) (142). En general no es necesario cambiar el fármaco si controla eficazmente las crisis; el mejor FAE es el más indicado para el control del tipo de crisis que presenta la MCE y con menor toxicidad.

Es aconsejable determinar las concentraciones plasmáticas del FAE que controlan las crisis antes del embarazo, para usarlas como referencia cuando sean necesarios ajustes de las dosis durante el mismo.



3) Prevención de malformaciones

La información sobre los riesgos genéticos debe ser individualizada dependiendo de la historia familiar de malformaciones congénitas y del síndrome epiléptico de la MCE.

Mientras el porcentaje de malformaciones en la población general oscila entre el 2-3 %, en estudios prospectivos recientes el riesgo de malformaciones en MCE oscilaba entre 5 y 13,5 % (143-145). Este riesgo aumenta con el número de FAE a los que el feto está expuesto y posiblemente con la dosis diaria total o picos de concentración de FAE (142). VPA y CBZ han sido relacionados independientemente con el desarrollo de defectos del desarrollo del tubo neural (DTNs) (143-145), como la espina bífida abierta (EB). La prevalencia de EB con la exposición a VPA es aproximadamente del 1 al 5,4% y con CMZ del 0,5%. Por ello, en los casos que sea posible, debe evitarse VPA y CBZ, sobre todo si existen antecedentes de EB familiares. Si VPA es el fármaco de elección, hay que utilizar la dosis mínima eficaz y evitar los picos de dosis aumentando el número de tomas o utilizando la fórmula de liberación retardada (144). Son recomendables dosis inferiores a 1000 mg/día o niveles menores de 70 g, ya que algunos investigadores han encontrado que, a estas dosis o menores, es poco probable que aparezcan malformaciones (146).

La suplementación con ácido fólico antes y durante el embarazo reduce de forma significativa el riesgo de DTNs en mujeres sin epilepsia y el riesgo de recurrencia de DTNs en mujeres que habían tenido hijos con malformaciones en anteriores embarazos (147). Aunque la utilidad de la suplementación con ácido fólico para la población general está bien establecida, no ha sido demostrado que reduzca el riesgo en MCE que toman FAE. Las dosis recomendables de ácido fólico son objeto de debate, pero tras analizar la relación entre dosis administradas, concentraciones séricas de folatos y resultados obtenidos en los diversos estudios de suplementación con ácido fólico, parece apropiado recomendar que las mujeres reciban un suplemento de ácido fólico a una dosis de 5 mg/día; dosis mayores.no aportan ningún beneficio (148,149). Hay que iniciar el tratamiento al menos un mes antes de la concepción y continuarlo como mínimo hasta finalizado el primer trimestre (12-14 semanas), preferentemente durante todo el embarazo.

Los nuevos FAE tienen un potencial teratogénico no bien conocido en humanos, aunque todos son teratogénicos en animales, excepto LTG (144,150). En espera de los resultados de los registros multicéntricos colaborativos prospectivos (EURAP, etc) sobre el riesgo de los FAE en el embarazo, algunos registros publicados recientemente indican un bajo efecto teratogénico de LTG cuando es usada en monoterapia, por lo que puede ser un FAE relativamente seguro en el embarazo (142,150,151).


  1. CONSEJOS Y MANEJO PRENATAL

En el 15-37 % de las MCE empeora la frecuencia de las crisis durante el embarazo. Este agravamiento ha sido relacionado con la presencia de una elevada frecuencia de crisis previa al mismo, el aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas, el estrés psíquico y físico, la privación de sueño y, sobre todo, la falta de cumplimiento terapéutico y la disminución de niveles plasmáticos de FAE. No obstante, si las dosis son ajustadas correctamente para mantener concentraciones plasmáticas al mismo nivel que antes del embarazo, sólo el 10 % experimentan un aumento del número de crisis (134).

1) Controles y recomendaciones terapéuticas

Durante el embarazo hay que buscar el mejor control de las crisis con el menor riesgo para el feto. El efecto de las crisis no convulsivas en el feto no es claro y existen publicaciones contradictorias, salvo en caso de trauma secundario (134,152). Las crisis parciales simples no suponen un riesgo para la madre o el feto. Las crisis generalizadas tónico-clónicas deben ser controladas; pueden causar bradicardia fetal e hipoxia/acidosis fetal y materna, y, en ocasiones, hemorragias fetales intracraneales y abortos (134,152).

Si las crisis son bien controladas en monoterapia, hay que continuar habitualmente con el mismo FAE. Teniendo en cuenta que las malformaciones ocurren durante las primeras semanas de embarazo, que todos los FAE clásicos son potencialmente teratógenos y que el efecto de los nuevos es desconocido, la realización de cambios del FAE durante el embarazo está contraindicada, salvo que exista un pobre control clínico o toxicidad (137).

Es conveniente programar revisiones cada 4-8 semanas en todas las gestaciones, porque mejora el control y estimula el cumplimiento terapéutico. Habitualmente la concentración plasmática total y, en menor medida, la concentración libre de los FAE clásicos diminuyen durante el embarazo, por lo que se recomienda la medición de los niveles plasmáticos cada dos o tres meses (133,134,139,153). Cuando son empleados FAE con gran afinidad a las proteínas (PHT, CBZ y VPA) es aconsejable, si es posible, la medición de la concentración plasmática libre. No es recomendable realizar ajustes de dosis en base a niveles plasmáticos totales si no hay un empeoramiento de la epilepsia (133,134,139,153).

La farmacodinámica de los nuevos FAE durante el embarazo es poco conocida, salvo en el caso de LTG. Debido a que el aclaramiento de LTG aumenta marcadamente, incluso más que el de los FAE clásicos, pero de manera impredecible en cada paciente, podría ser útil la monitorización mensual de sus niveles durante el embarazo y en el postparto (134).

2) Diagnóstico prenatal de malformaciones fetales

Ningún método es perfecto y nunca se puede garantizar la ausencia de malformaciones. En el diagnóstico prenatal es importante realizar exámenes ecográficos de alta resolución a partir de la semana 11-13 de gestación para identificar DTNs severos. Es recomendable su repetición a partir de la semana 16 a 20, lo que permite identificar fisuras orofaciales, defectos cardíacos y DTNs caudales (144,153).

Si la MCE toma FAE, especialmente VPA o CBZ, deben medirse los niveles de alfa-fetoproteína sérica a la 14-16 semana de gestación (144,153). Si el test es anormal y la ecografía no detecta otras causas de elevación, es planteable la realización de una amniocentesis en la 15-16 semana de embarazo, para determinar alfafetoproteína y acetilcolinesterasa; los niveles normales en el líquido amniótico excluyen, con alto grado de confianza, los DTNs y defectos de pared abdominal.

3) Prevención de hemorragias neonatales

Hay un riesgo de un 10-30% de hemorragia intracraneal, intratorácica o intraabdominal en las primeras 24 horas de vida de los niños con exposición intrauterina a FAE. Es consecuencia de la deficiencia de factores de la coagulación que dependen de la vitamina K (II, VII, IX y X), debido a la inducción del metabolismo e inhibición del transporte de esta vitamina en la placenta. Los FAE que han sido asociados a deficiencia de vitamina K en el feto son PRM, PHT, PB, CBZ, etosuximida (ETX), vigabatrina (VGB) y diazepam (DZP) (153,154). La administración de vitamina K a la MCE puede prevenir esta deficiencia neonatal (Nivel de evidencia IIa) (154). Por ello, además de la administración de 1 mg de vitamina K intramuscular o intravenosa que deben recibir todos los neonatos después del parto (Nivel de evidencia Ia; Grado de recomendación A) (155), se recomienda que las MCE que toman FAE inductores enzimáticos realicen profilaxis con 10-20 mg de vitamina K oral al día en el último mes de embarazo, aunque no ha sido demostrada la eficacia de esta medida en la prevención de hemorragias neonatales (Nivel de evidencia IV; Grado de recomendación C) (133,137,152,153). Si ocurre una hemorragia interna en el recién nacido, la alternativa es administrar transfusiones de plasma congelado fresco.



  1. ACTUACIÓN EN LAS CRISIS DURANTE EL PARTO.

Si aparecen crisis convulsivas o repetidas durante el parto deben tratarse rápidamente con benzodiazepinas intravenosas (DZP), aunque hay que tener en cuenta la posibilidad de intoxicación en el recién nacido y problemas respiratorios maternos (153). Puede administrarse VPA o PHT por vía intravenosa, siendo este último menos aconsejable porque inhibe las contracciones uterinas y prolonga el parto. Hay que recomendar la cesárea cuando aparecen crisis convulsivas, sobre todo si son repetidas, y cuando la madre es incapaz de cooperar durante el parto debido a los trastornos del nivel de consciencia producidos por crisis de ausencia o parciales complejas repetidas (153).

D) PUERPERIO. LACTANCIA

En el periodo postparto, el metabolismo y nivel de proteínas retornan a su estado pregestacional. Como los requerimientos de FAE descienden, en los casos en que haya existido un aumento de la dosis de FAE durante el embarazo debe incrementarse la vigilancia clínica y de los niveles séricos, durante las primeras 6-8 semanas postparto,.



Lactancia (Tabla 9)

Aunque la leche materna de la MCE puede contener FAE, la proporción que ingiere el lactante es pequeña. Como regla general, la lactancia materna debe ser fomentada, puesto que los beneficios superan al pequeño riesgo de efectos adversos. Los FAE que tienen una débil unión a proteínas presentan concentraciones más elevadas en la leche. La concentración plasmática en el niño depende de la cantidad excretada en la leche y la vida media de eliminación en el neonato, que, con la excepción de CMZ y ETX, puede ser más prolongada que en el adulto, especialmente en el caso del PB. Es recomendable dividir la dosis total de FAE en varias tomas, de manera que la cantidad que pase a la leche sea siempre la mínima, así como dar de mamar después de unas horas de haber tomado la medicación (156).

Cuando la MCE recibe tratamiento con PB, PRM o benzodiazepinas (BZD) hay que valorar con más cuidado la recomendación de la lactancia materna, ya que es más frecuente la aparición de depresión del SNC manifestada como un reflejo de succión débil, somnolencia excesiva y escaso aumento de peso. Hay que vigilar la aparición de un síndrome de abstinencia (hiperexcitabilidad, llanto fácil, crisis...). Puede reducirse la lactancia materna y suplementarla con lactancia artificial.

Salvo en los casos de LTG y TPM, disponemos de escasos datos de los nuevos FAE. LTG alcanza concentraciones en plasma del lactante cercanas al 30 % de los niveles plasmáticos de la madre a las dos o tres semanas del parto, concentraciones que son equiparables a la terapia activa del niño. Aunque no han sido observados efectos adversos en estos niños, hay que ser prudente al recomendar la lactancia en MCE que toman LTG (134,156). En el caso de TPM, el lactante tiene niveles indetectables o muy bajos a las dos a tres semanas después del parto y no se han observado efectos adversos (134).



TABLA 9. FAE y lactancia2,24

FAE

Leche/plasma materno

Vida media adulto

Vida media neonato


Carbamazepina

0,4-0,6

8-25

8-28

Etosuximida

0,8-0,9

32-60

32-40

Fenobarbital

0,36-0,6

75-126

45-500

Primidona

0,7-0,9

4-12

7-60

Fenitoína

0,18-0,4

12-50

15-105

Acido valproico

0,01-0,10

6-18

30-60

Lamotrigina

0,47-0,77

24

-

Topiramato

0,69-0,86

19-23

-

Levetiracetam

3,09

6-8

-

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO EN LAS ENFERMEDADES MEDICAS (TABLA 10)

Como la epilepsia puede coexistir con diversas enfermedades, es importante conocer la influencia de las mismas o de los fármacos utilizados en la frecuencia de las crisis, así como las interacciones medicamentosas y las posibles exacerbaciones de dichas enfermedades por los FAE.

TABLA 10. Uso de FAE en las diferentes enfermedades médicas25-41,48


Patología

Recomendables

Manejo prudente

No recomendables

Hepatopatía

TPM, GBP, LVT,OXC

PHT, PB, CBZ,

TGB


VPA, LTG

Nefropatía

TGB, VPA, CBZ, PHT,

Clonazepam, ETX



LTG, GBP, LVT,

TPM, OXC, PB






Cardiopatía

VPA, TGB, LTG, GBP,

LVT, TPM


PHT, CBZ, OXC




Porfiria

OXC, GBP,


CLN, DZP

CBZ, VPA, PB, PHT,

LTG, TGB, PRM, TPM



TMO

(fase prendimiento)

GBP, LVT, LTG, TGB

PHT, FB

CBZ, VPA, OXC

TMO (tras fase

de prendimiento)

y Enf. proliferativas

hematológicas

GBP, LVT, LTG, TGB

PHT, PB, VPA,

OXC


CBZ

Infección VIH

GBP, LVT, TGB, TPM

OXC


PHT, PB, CBZ,

LTG


VPA

TMO: Trasplante de médula ósea

A) ENFERMEDAD CARDÍACA

Las complicaciones cardiovasculares más comunes de los FAE son hipotensión y arritmias, especialmente cuando son utilizados por vía parenteral en infusión rápida (157,158). De los tratamientos parenterales que disponemos en nuestro país el más seguro, desde el punto de vista cardiovascular, es VPA, aunque las BZD pueden también usarse de forma transitoria. Debe usarse con precaución PHT intravenosa en casos de patología cardíaca o en ancianos. La velocidad de infusión debe ser mucho más lenta (10-25 mg/minuto) y requiere monitorización electrocardiográfica. En ancianos con enfermedad miocárdica grave, bradicardia sinusal o bloqueos A-V de segundo o tercer grado no debe emplearse.

En el tratamiento crónico de pacientes con enfermedades cardíacas hay que evitar CBZ y PHT debido al riesgo de producción de arritmias (157-159). Son FAE más seguros GBP, LTG, TGB, VPA y LVT.

En pacientes con procesos cardíacos estables es necesario seleccionar un FAE con bajo potencial de interacciones con otras medicaciones. Hay que evitar los que tienen alta unión a proteínas (PHT, VPA) y los inductores potentes del citocromo P-450 (CBZ, PHT, FB, PRM), que pueden interaccionar con diferentes fármacos antiarrítmicos (amiodarona, verapamilo, diltiazem, digoxina, disopiramida, mexiletina, quinidina) (158-160). Los FAE inductores enzimáticos aumentan el metabolismo de los anticoagulantes dicumarínicos. TGB, VPA, LTG, VGB, GBP y TPM no interfieren con anticoagulantes; tampoco OXC interacciona con warfarina de forma relevante (57,158).



B)ENFERMEDAD RENAL (TABLA 11)

Los FAE cuyas concentraciones resultan más afectadas en presencia de fallo renal son aquellos que se eliminan esencialmente por esta vía como fármaco activo, como GBP, VGB, TPM, LVT y PB, por lo que son requeridas dosis más bajas de los mismos. En caso de insuficiencia renal son recomendables VPA, LTG, TGB y BZD (157,158,161,162).

Durante la hemodiálisis los FAE son eliminados de la circulación por un gradiente de concentración desde la sangre al dializador a través de la membrana del filtro. Aunque no es fácil predecir el efecto de la hemodiálisis en los FAE, son los más solubles en agua, con menor unión a proteínas y menor volumen de distribución los que sufren más cambios en sus concentraciones. La hemodiálisis no altera significativamente las concentraciones séricas de PHT, CBZ, VPA y TGB (157,158,161).

TABLA 11 .Efecto de la insuficiencia renal y la diálisis en la farmacocinética de los antiepilépticos19,25

FAE

INSUFICIENCIA RENAL (IR)

DIÁLISIS

Carbamazepina

No cambios relevantes

No cambios relevantes

Gabapentina

Disminución de eliminación en función del aclaramiento de creatinina*.


Gran pérdida durante la hemodiálisis. Recomendada una dosis de carga

de 200-300 mg después de 4 horas de hemodiálisis.



Lamotrigina

Disminución del aclaramiento para la droga conjugada y no modificada; doble

vida media. Debe reducirse la dosis.



Aproximadamente el 20 % (rango entre el 5,6-35,1 %) de LTG corporal

es elimida tras una sesión de hemodiálisis de 4 horas.



Levetiracetam

Disminución de aclaramiento en función del de creatinina**;

Incremento de la vida media sobre un 60%.



50% del pool corporal es eliminado tras 4 horas de hemodiális.

Recomendada una dosis suplementaria de 250-500 mg de LVT tras diálisis.



Oxcarbazepina

Aclaramiento muy reducido de OXC y derivado monohidroxi (MHD). Cuando

el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min debe comenzarse

con la mitad de la dosis estándar (300 mg/día).


No se conoce el efecto de hemodiálisis en concentración de MHD.

Es difícil predecir la concentración de OXC que se elimina. Vigilar.



Fenobarbital

Concentración sérica sin cambios, pero posible acumulación. Es necesario a

menudo disminuir la dosis, sin claras guías; ajustar según concentraciones séricas.



Gran perdida; suplemento tras diálisis, sin claras guías.

Fenitoína

No suele precisar modificaciones, pero al disminuir la unión a proteínas aumenta

la fracción libre y desciende concentración total sérica: monitorizar los niveles de

PHT libre (mantener entre 1-2 mg/l) y administrar la medicación tres veces al día.


No relevantes

Primidona

No bien conocido el efecto de la IR; pero debería reducirse la dosis,

según niveles plasmáticos de PB y PRM. Acumulación y posibles síntomas tóxicos.



Pérdida significativa de PRM y sus metabolitos: medir la concentración

plasmáticade PB y PRM tras hemodiálisis y administrar dosis de carga.



Tiagabina

Sin cambios relevantes. Incremento de la fracción libre del 20%

No relevantes

Topiramato

El aclaramiento disminuye un 42% en IR moderada y un 52% en IR severa:

disminuir las dosis en estos casos.Evitar en pacientes con nefrolitiasis.



Gran pérdida. Puede caer por debajo de la concentración mínima terapéutica

y necesitar dosis suplementarias antes de la diálisis (no hay guías claras)



Acido valproico

Poco efecto en metabolismo de VPA. No obstante, por la alta unión a proteínas

disminuye la concentración total, sin cambios en la concentración libre.



Poco afectado; menos del 20% es removido en diálisis.

Clonazepam

Posiblemente no relevantes

Posiblemente no relevantes

Etosuximida

No relevantes

Muy afectado (en una sesión de 6 horas puede eliminarse

aproximadamente un 50% de ETX corporal)



C) ENFERMEDAD HEPÁTICA (TABLA 12)

Con la excepción de GBP, muchos FAE tienen algún metabolismo hepático, aunque el hígado no sea el lugar primario de eliminación, como en los casos de TPM y LVT. La mayoría (PHT, PB, BZD, CBZ, TGB Y TPM), sufren una transformación oxidativa primaria o hidrolítica dentro del retículo sarcoplásmico por isoenzimas del sistema del citocromo P-450 (reacciones de fase 1) y, posteriormente, reacciones secundarias de conjugación, más comúnmente con ácido glucurónico. Son una excepción la LTG y lorazepam, que sufren primariamente reacciones de glucoronización. La enfermedad hepática, aguda o crónica, produce cambios variables en la farmacodinámica de los FAE, aumentando el riesgo de sobredosificación, riesgo que es incrementado debido a la propia hepatotoxicidad de los FAE. A pesar de estos hechos, ningún FAE suele precisar grandes ajustes de dosis en las insuficiencias hepáticas leves o moderadas (157,163).

Hay que emplear con precaución en la insuficiencia hepática PHT, VPA o BZD, dada su elevada unión a proteínas y, en el caso de VPA, por su mayor hepatotoxicidad. Debido a su preferente metabolismo hepático, hay que evitar el uso de LTG y, posiblemente, TGB, aunque esta última parece más segura, ya que su concentración sérica es baja. Los fármacos más recomendables son TPM, GBP, OXC y LVT (157,158,163).
TABLA 12. Efecto de la enfermedad hepática en la farmacocinética de los FAE

FAE

Efecto


Carbamazepina

Posible intoxicación . Monitorización frecuente de niveles de CMZ y de su metabolito 10-11 epóxido.

Gabapentina

Ninguno

Lamotrigina

Disminuye el aclaramiento; necesario reducir la dosis

Levetiracetam

Ninguno

Oxcarbazepina

Pocos efectos. No son necesarios ajustes de dosis.

Fenobarbital

Considerable elevación de la vida media en pacientes con cirrosis; no se altera llamativamente

en la hepatitis aguda. Hay que medir los niveles plasmáticos en pacientes con cirrosis.



Fenitoína

Se acumula cuando existe disfunción hepática. Al disminuir la producción de

albúmina y aumentar la bilirrubina, disminuye la capacidad de unión a proteínas, por lo que

aumenta la concentración libre.


Primidona

No efecto en caso de hepatitis viral aguda; no otra información disponible

Tiagabina

Disminución del aclaramiento y unión a proteínas; aumento de la vida media. Incrementa la

concentración, así como fracción libre. Debe reducirse la dosis en pacientes con daño hepático.



Topiramato

Ligera a moderada disminución del aclaramiento.

Acido valproico

La unión a proteínas disminuye en cirrosis alcohólica y hepatitis viral.

Incremento de la fracción libre, sin cambios en la concentración total.

Puede causar hepatotoxicidad; debe evitarse en hepatopatías.


Vigabatrina

Ninguno esperado

Etoxusimida

Extenso metabolismo hepático; puede disminuir su aclaramiento.

Benzodiazepinas

Posible acumulación y efecto negativo sobre manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática.

Uso desaconsejado.




D) PORFIRIA (157,164)

Las crisis epilépticas de los ataques de porfiria no suelen requerir tratamiento con FAE, excepto si son prolongadas o recurrentes. Los FAE que deben ser utilizados en estos casos son GBP y OXC. Pueden exacerbar la porfiria CBZ, VPA, PB, PHT, TGB, LTG, TPM, DZP y clonazepam. Aunque no está exento de riesgo, clonazepam puede emplearse si es necesario un tratamiento urgente de las crisis.


E) ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS HEMATOLÓGICAS (165)

Las crisis que aparecen en las enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas pueden tener muchas etiologías. En ocasiones el tratamiento consiste en corregir un trastorno reversible (ej.- hidroelectrolítico) y no hay que emplear FAE. Otras veces es necesario la disminución del tratamiento quimioterápico (Ej.-vincristina, metrotexate intratecal, citarabina, ifosfamida, L-asparaginasa o ciclosporina). En caso de que sea necesario un FAE en la fase aguda de la crisis, debe emplearse BZD.



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