Introducción metodología de elaboración de la guíA



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Los FAE pueden interferir en el proceso de base y su tratamiento. Como terapia a largo plazo, PHT y VPA se asocian a trombocitopenia. CBZ y PHT pueden producir reacciones idiosincráticas (dermatológicas, etc..), que ocurren con más frecuencia en el contexto de estas enfermedades hematológicas e inmunosupresión. CBZ, PHT y PB interaccionan con esteroides y ciclosporina. Son buenas alternativas en estos casos GBP, LTG, TGB y LVT.

F) TRASPLANTE (158,166)

Los FAE inductores enzimáticos hepáticos (PB, CBZ, PHT) aumentan el metabolismo de esteroides, tacrolimus y ciclosporina, por lo que puede ser necesario aumentar sus dosis (un 25-30% en el caso de los corticoides) para conseguir niveles terapéuticos adecuados y evitar el rechazo. VPA es una elección razonable, salvo en el caso de trasplante hepático o en la fase de prendimiento del injerto del trasplante médula ósea (2-6 primeras semanas), donde está contraindicado. En el trasplante hepático GBP, TPM y LVT son más apropiados. En la fase de prendimiento del injerto del trasplante de médula ósea, los FAE más recomendables son GBP, TGB, LVT y LTG. CBZ está relativamente contraindicada en pacientes con trasplante de médula ósea, tanto durante como después de la fase de prendimiento del injerto, por sus efectos tóxicos hematológicos. OXC tiene menos riesgo potencial, aunque también debe evitarse en estos casos.


G) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (158,165)

Los FAE con efectos supresores respiratorios, como BZD y barbitúricos, pueden causar depresión respiratoria, apnea o laringoespasmo, sobre todo al ser administrados por vía intravenosa; deben evitarse en personas con insuficiencia respiratoria crónica. Clonazepam induce aumento de salivación, lo que incrementa el riesgo de depresión respiratoria (165).

La hipoxia severa prolongada y la hipercapnia puede acompañarse de crisis generalizadas y mioclonías El tratamiento debe dirigirse al control de la insuficiencia respiratoria y su etiología (infecciones, etc..) y no es necesario el uso crónico de FAE. En fase aguda puede utilizarse por vía intravenosa PHT o, con una monitorización rigurosa, DZP.

La teofilina puede causar crisis en personas sin antecedentes de epilepsia, tanto debido a una sobredosis aguda como en el uso crónico. Existe una mayor predisposición en casos de anomalías estructurales o funcionales del SNC y en el anciano, incluso a niveles terapéuticos. Debe evitarse en pacientes epilépticos ante el riesgo de exacerbación de las crisis. La teofilina reduce los niveles de PHT y, por otro lado, PHT, PB y CBZ inducen el metabolismo de teofilina, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas.



H) INFECCIÓN VIH

En los infectados por el VIH las crisis epilépticas son más frecuentes en los estadios más avanzados de la enfermedad (bajo contaje de CD4+ y alta carga viral), cuando es más probable que existan diversas patologías intracraneales (166-171). Siempre que no exista un claro factor metabólico precipitante reversible, es recomendable iniciar el tratamiento con FAE después de la primera crisis, dado que existe alta probabilidad de recurrencia y predisposición hacia el estado de mal epiléptico.

El manejo de las crisis plantea numerosos problemas terapéuticos debido a las diversas alteraciones fisiológicas que presentan estos pacientes, así como a las interacciones farmacológicas y efectos sobre la replicación viral que pueden producir los FAE. Entre las alteraciones fisiológicas que afectan a la farmacocinética de los FAE es destacable la hipoalbuminemia, que eleva la concentración libre de los FAE que tienen una intensa unión a albúmina (167,170,171) y la hipergammaglobulinemia, que aumenta el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (hasta el 14% de los VIH positivos que toman PHT pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson) (167,171).

La personas infectadas por el VIH suelen ser tratadas con múltiples fármacos para la profilaxis de infecciones oportunistas e inhibir la replicación viral. Las interacciones farmacológicas con los FAE deben ser evaluadas con cuidado. Habitualmente en la terapia antirretroviral de gran actividad son empleados regímenes de al menos tres fármacos antirretrovirales, que combinan inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN), inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP). Debido a su metabolismo, las interacciones con ITIN (zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamiduvina, abacavir) son menos comunes que con los ITINN (nevirapina, delavirdina, efavirenz), que son más activamente metabolizados a través del sistema del citocromo P-450. No obstante, VPA, al inhibir la glucoronización, puede aumentar los niveles de zidovudina (172).

Las interacciones que afectan a IP (saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir) son más importantes; pequeñas alteraciones de sus niveles séricos conducen a rápidas apariciones de resistencias virales, incrementos de la replicación viral y fallos en la terapia (167,170,171). Como el metabolismo de los IP ocurre sobre todo en el isoenzima CYP3A del citocromo P-450, hay que evitar FAE que induzcan su actividad como son PB, PHT y CBZ, ya que su uso conjunto puede producir concentraciones séricas bajas de IP y reducir su eficacia, como ocurre al asociar CBZ e indinavir (167,170,171). Ritonavir es un potente inhibidor del subsistema CYP3A del citocromo P450; eleva los niveles séricos de CBZ y también puede inducir o inhibir el metabolismo de PHT dependiendo de la duración de la terapia (170,171) . El nelfinavir reduce la concentración sérica de PHT en un 20-40 %(171). Por otro lado, los IP y FAE compiten en la unión a proteínas plasmáticas, dando lugar a concentraciones supraterapéuticas de IP o aumento de niveles libres del FAE , lo que puede producir efectos adversos intolerables, toxicidad y disminuir la adherencia al tratamiento (167,170,171).

VPA, en estudios in vitro, estimula la replicación viral del VIH (167,170,171). Aunque es incierta la relevancia clínica de este dato experimental en la era de la terapia antirretroviral de gran actividad, hay que evitar el uso de VPA en pacientes VIH seropositivos hasta que existan estudios más concluyentes, a menos que los beneficios superen al riesgo.

Ya que tanto IP como algunos FAE (más frecuente PHT y PB) se asocian al desarrollo de osteoporosis y osteonecrosis, esta combinación de fármacos debe ser utilizada con prudencia en pacientes osteopénicos (170,171). Si debe emplearse esta asociación, hay que realizar un tratamiento agresivo con suplementos de calcio y vitamina D.

Para evitar estos problemas, es más adecuado utilizar GBP, LVT, TPM y TGB. Si se administran de forma conjunta antirretrovirales y FAE con metabolismo hepático o con alta unión a proteínas, hay que vigilar la carga viral, progresión de la enfermedad y niveles de FAE. En casos de fallos terapéuticos (aumento de la carga viral) deben considerase posibles interacciones farmacológicas o fisiológicas.





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