Introducción metodología de elaboración de la guíA


USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS EN EL ANCIANO



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USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS EN EL ANCIANO


Debido a los cambios fisiológicos progresivos que se producen con la edad, pueden afectarse tanto la absorción como la distribución y la eliminación de los fármacos; desde el punto de vista cuantitativo, sin embargo, resultan especialmente relevantes los cambios que afectan a esta última. Tanto la excreción renal como el metabolismo se encuentran enlentecidos, propiciando el acúmulo del fármaco y, en consecuencia, facilitando la aparición de reacciones adversas dosis-dependientes; en relación a los procesos de biotransformación, ha de tenerse en cuenta que tienden a hallarse especialmente afectados los procesos metabólicos de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis), en tanto que los de fase II (conjugación) suelen mantenerse casi intactos.

Pero han de tenerse igualmente en consideración factores farmacodinámicos que también propician la aparición de efectos indeseables en el anciano y que se derivan de la pérdida de la capacidad de reserva homeostática del organismo, así como de cambios en la densidad de receptores farmacológicos (61).

Un factor de importancia no desdeñable es la frecuente comorbilidad con otras patologías propias de la edad avanzada que propician la polimedicación y pueden ser, por tanto, causa de interacciones farmacológicas importantes (62).

Por último, son factores adicionales a considerar en el tratamiento antiepiléptico del anciano son: Las diferentes etiologías de las crisis diferentes a las otros grupos de edad, la mayor hipersensibilidad a efectos secundarios (sobre todo a nivel del SNC) y la coexistencia de alteraciones de la memoria e intelectuales que dificultan el cumplimiento terapéutico. Mencionaremos las evidencias más importantes referidas a algunos de estos aspectos específicos:



  1. Influencia de las alteraciones farmacocinéticas:

La variabilidad farmacocinética entre ancianos es mayor que en la población más joven, por lo que es más difícil predecir las dosis óptimas de FAE. De todos los cambios fisiológicos relacionados con la edad, son la concentración de proteínas plasmáticas y la reducción del flujo sanguíneo y volumen hepático los que tienen un efecto más importante en la farmacocinética de los FAE (173-177). Aunque la concentración de albúmina suele disminuir sólo ligeramente con la edad y no debería influir teóricamente en la unión de los FAE, suelen coexistir otras enfermedades que bajan las concentraciones de estas proteínas, por lo que se altera la fracción libre de los FAE. Este hecho es significativo para FAE con alta unión a proteínas como PHT, VPA y DZP, y en menor medida CBZ. Como podrían observarse fenómenos terapéuticos y tóxicos con niveles totales más bajos de lo normal, es recomendable la medición, a ser posible, de la fracción libre de estos FAE (160,173-177).

  1. Inicio y dosificación del tratamiento con FAE:

Aunque el tema es motivo de controversia y la decisión debe ser siempre individualizada, en pacientes ancianos con una primera crisis generalizada sin lesiones o causas aparentes, con EEG normal y sin factores de riesgo que comprometan su vida en el caso de recurrencia de las crisis, puede valorarse prescindir de un tratamiento crónico con FAE. En crisis con precipitantes claros (Ej.- alteraciones metabólicas, etc), sólo debe corregirse el fenómeno causante de la crisis. El tratamiento crónico debe aconsejarse en crisis remotamente sintomáticas, cuando existen anomalías en el EEG y en crisis parciales (178).

Hay que procurar controlar las crisis en monoterapia. Para mejorar la tolerancia, como guía general puede comenzarse el tratamiento con la mitad de la dosis inicial en el adulto joven y realizar incrementos más lento, sobre todo en el caso de CBZ (173-178). Como existe un mayor potencial de toxicidad es recomendable una reducción de las dosis total de un 20% (179).



  1. Uso de los diferentes FAE en el anciano (Tabla 13):

Hay comparativamente pocos estudios de farmacocinética, interacciones medicamentosas, eficacia y seguridad de los FAE en los ancianos. Difieren en muchos aspectos de los adultos jóvenes y la información aplicable a estos últimos no es perfectamente extrapolable, lo que hace difícil recomendar FAE específicos. Además representan un grupo más heterogéneo y con múltiples enfermedades concomitantes que hay que valorar a la hora de iniciar el FAE (hepatopatía, nefropatía...).

Debido a su mejor relación entre efectividad, interacciones y toxicidad, son considerados de primera elección en el tratamiento del anciano con epilepsia parcial VPA, GBP, TPM (Evidencia de nivel IV) y LTG (Evidencia de nivel Ib; Recomendación grado A) (173-177, 180). TGB y LVT no están aprobados en monoterapia en nuestro país. LTG ha demostrado su eficacia en monoterapia en la epilepsia del anciano, en general a dosis más bajas que en la epilepsia del adulto (180), puede emplearse en una toma única al día. La GBP es útil en el tratamiento de las crisis parciales, con o sin generalización; aporta la posibilidad de un escalado más rápido que LTG y TPM (181). Hay que valorar la existencia de trastornos cognitivos antes de utilizar TPM, ya que puede empeorarlos, sobre todo a nivel del lenguaje. En las crisis generalizadas idiopáticas VPA es el fármaco de primera elección; son de segunda elección TPM y LTG, salvo en las crisis mioclónicas, que pueden empeorar con LTG (en estos casos podrían combinarse VPA y BZD) (173,177,179). PB y PRM deben evitarse por sus importantes efectos secundarios, sobre todo a nivel cognitivo.



TABLA 13. Peculiaridades de los FAE en el anciano30,42

FAE

Peculiaridades en el anciano

Pauta de tratamiento

FENITOÍNA

- Alta unión a proteínas: disminuiye la concentración total y aumenta la libre

-Numerosas interacciones con fármacos

- Precaución en pacientes con defecto de conducción cardíaca

- Acelera pérdida ósea, especialmente en mujeres: aumenta riesgo de fracturas.

- Riesgo de desarrollo de trastornos cognitivos, inestabilidad y ataxia


- La dosis debe ser más baja: inicio con 200 mg/día; incrementos de 30 mg/día.

- Monitorización de la concentración libre en caso de disminución de

albúmina sérica o concentración total no esperada

- La infusión iv tiene mayor riesgo de hipotensión y arritmias: infusión más lenta

(10-25 mg/min).


CARBAMAZEPINA

-El aclaramiento de CMZ se reduce en un 30-40%

- Interacciones significativas con otros fármacos y alimentos

- Precaución en trastornos de conducción cardíaca.

- En pacientes con disfunción del sistema nervioso autónomo (diabetes..) puede

precipitar retención urinaria aguda, debido a sus efectos anticolinérgicos ligeros

- Efectos cognitivos, desequilibrio y ataxia.

- Puede agravar las neuropatías periféricas y causar deficiencia de folato.

- Puede producir hiponatremia..



- Disminuir la dosificación hasta un 40% con vigilancia de efectos tóxicos.

- Iniciar con 100 mg/día y subir 100 mg cada 4-7 días hasta lo tolerado o

necesario clínicamente (concentración de 5 a 7 g/mL puede ser razonable)



AC. VALPROICO

- El metabolismo disminuye y se eleva la fracción libre sérica.

- Se reduce el aclaramiento de droga libre en un 40-65%.

- Escasas interacciones con otros fármacos.

- Evitar en pacientes con hepatopatías, síndromes parkinsonianos y temblor esencial



-No suelen precisarse modificaciones importantes de dosificación, pero

es recomendable emplear dosis ligeramente más bajas de las habituales.

- La dosis de inicio razonable debería ser 7,5 a 15 mg/kg/d,


GABAPENTINA

- Reducción de aclaramiento al reducirse el aclaramiento de creatinina

- Riesgo de trastornos cognitivos



- Las dosis deben ser menores (30-50%)

- Teóricamente podría usarse dos veces al día.



LAMOTRIGINA

- Reducción de aclaramiento,

- No suele ser necesario ajustar la dosis.

- Puede administrase en una o dos tomas al día



TIAGABINA

- Reducción de aclaramiento.

- Escasa experiencia en el anciano

TOPIRAMATO

- Reducción de aclaramiento

- Puede producir efectos cognitivos, sobre todo a nivel del lenguaje.



- Reducir la dosis cuando existe afectación de función renal.

LEVETIRACETAM

-- Reducción del aclaramiento un 38%; la vida media aumenta alrededor de 2,5 horas.

- Ajustes de la dosis según la función renal

FENOBARBITAL

- Aumento notable de concentración paralela al declive de función renal.

- Induce importante sedación, trastornos cognitivos y síntomas depresivos.



- No recomendable

OXCARBAZEPINA

- Menor eliminación del metabolito activo 10-hidroxicarbazepina

- Induce hiponatremia.



- Ajustes de dosis según función renal


5.ii. TERAPÉUTICA ANTIEPILÉPTICA DE LAS CRISIS EN SITUACIONES AGUDAS

Las crisis que acontecen como consecuencia directa o en estrecha relación temporal con un factor patógeno que causa una afectación aguda cerebral se denominan crisis provocadas o sintomáticas agudas (CSA) [1]

Este tipo de crisis se encuadran en las condiciones que cursan con crisis epilépticas pero que no conllevan un diagnostico de epilepsia según la actual Clasificación Internacional de los Síndromes Epilépticos y Síndromes relacionados (ILAE 2001)

Las CSA difieren de la epilepsia en varios aspectos :



  1. Una asociación causal claramente identificable. La secuencia temporal es muy estrecha, se acepta su presentación durante la primera semana del daño cerebral (traumatismo craneoencefálico, ictus, craneotomia,) o durante el mismo (meningoencefalitis, trastorno metabólico o tóxico, fiebre).

  2. Tendencia general a no recurrir, aunque el riesgo de epilepsia subsiguiente puede estar incrementado en relación a la intensidad o gravedad de la causa.

  3. No suele ser necesario el tratamiento antiepiléptico a largo plazo, aunque si

lo requiere en ocasiones a corto plazo, hasta que la situación aguda se

resuelve.

Es fundamental en las CSA el diagnostico etiológico ya que habitualmente es de

mayor gravedad que las propias crisis y el tratamiento de la enfermedad de base es prioritario puesto que las crisis son consecuencia directa de la misma.





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