La Calidad en el Sistema de Salud. Artículo de Revisión The Quality in the System of Health. Review Article



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La Calidad en el Sistema de Salud. Artículo de Revisión

The Quality in the System of Health. Review Article



RESUMEN

La preocupación por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio ejercicio médico. Encontramos su origen en papiros egipcios, en el Código de Hammurabi o en el tratado La Ley del propio Hipócrates. Abraham Flexner, en 1910, en su informe al congreso de Estados Unidos puso al desnudo la pobre calidad de los servicios hospitalarios y de la docencia, que obligaron a mejorar la atención médica, motivando el inicio del control de calidad moderno. En los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO, por sus siglas en inglés), al exigir unos estándares a los hospitales, explicitó qué centros tenían la capacidad para “hacerlo bien”. Los trabajos de análisis de los resultados que comienzan en los años setenta, que alcanzan su zenit en la década de los ochenta persiguen asegurar un buen resultado. Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua, que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como herramientas fundamentalmente el rediseño o reingeniería de procesos y la orientación al paciente, garantizando la continuidad de los niveles asistenciales. La siguiente revisión tiene por objeto describir la historia del concepto de calidad y como se ha implementado en los servicios de salud hasta nuestros días.


Palabras clave: calidad, sistemas de salud, normas iso, control de calidad, satisfacción, eficiencia, eficacia, acreditación

SUMMARY

The preoccupation on the quality in the medical assistance is as old as the medical exercise itself. We found its origin in Egyptian papyruses, the Code of Hammurabi or the treaty “The Law” of Hippocrates himself. Abraham Flexner, in 1910, in his report for the congress of the United States laid bare the poor quality of the hospital services and the teaching skill used, which forced to improve the medical attention, motivating the beginning of the modern quality control. In the Fifties, the Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), when demanding standards to the hospitals, specified what centers had the capacity for “doing it well”. The works of analysis of the results that begin in the Seventies, which reach their zenith in the Eighties, seek to ensure a good result. The new tendencies in the welfare quality, fall within the continuous improvement, which tries to identify improvement opportunities essentially using tools like the redesign or re-engineering of processes and the patient counseling, guaranteeing the continuity of the welfare levels. The following revision tries to describe the history of the quality concept and how it has been implemented in health services nowadays.


Key words: quality, systems of health, norms iso, quality control, satisfaction, efficiency, effectiveness,
INTRODUCCIÓN.

La preocupación por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio ejercicio médico. Encontramos su origen en papiros egipcios, en el Código de Hammurabi o en el tratado La Ley del propio Hipócrates. La eficacia presidió el trabajo de Nightingale, cuando consiguió disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Codman a principios del siglo XX, siendo ambos los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la práctica clínica.


Abraham Flexner, en 1910, en su informe al congreso de Estados Unidos puso al desnudo la pobre calidad de los servicios hospitalarios y de la docencia, que obligaron a mejorar la atención médica, lo que motivó el comienzo del control de calidad moderno1
Al comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO, por sus siglas en inglés), al exigir unos estándares a los hospitales, explicitó qué centros tenían la capacidad para “hacerlo bien”. En la actualidad la JCAHO considera en su proceso de acreditación, además de la estructura, la gestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los procesos.
Detrás del Audito -revisión de la práctica clínica- impera la aspiración de aprender para prevenir el error. Los trabajos de análisis de los resultados que comienzan en los años setenta, que alcanzan su zenit en la década de los ochenta persiguen asegurar un buen resultado.
Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua, que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como herramientas fundamentalmente el rediseño o reingeniería de procesos y la orientación al paciente, garantizando la continuidad de los niveles asistenciales. Para ello, las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.3


  1. DEFINICIÓN DEL CONCEPTO CALIDAD.


Según el diccionario de la Real academia Española de la lengua, se define calidad como propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor1
La definición más integral de calidad y quizás la más simple, fue formulada por W. Edwards Deming, el padre del movimiento de la gestión de calidad total. El resumía la calidad de la siguiente manera: “Hacer lo correcto en la forma correcta, de inmediato”.4
La calidad puede ser explicada por tres elementos que se manifiestan a través de un modo objetivamente diferente de producir las cosas:

  • La preocupación en crear y mantener conciencia sobre las propiedades de los productos (bienes y servicios) que están siendo generados, disminuyendo su variabilidad al ser adoptados determinados patrones o especificaciones técnicas.

  • La preocupación en satisfacer demandas explícitas y necesidades no declaradas pero previsibles de los consumidores.

  • La presencia de este tipo de orientación en la totalidad de la organización, involucrando a la gerencia, a los técnicos y a trabajadores.

Desde esta perspectiva, la calidad se convierte en una filosofía de gerencia, una actitud respecto a la producción.



2-. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE CALIDAD


A lo largo de la historia el término calidad ha sufrido numerosos cambios que conviene reflejar en cuanto su evolución histórica. La Tabla 1 describe las etapas, el concepto que se tenía de la calidad y los objetivos a perseguir.

Tabla N° 1

Evolución Histórica del Concepto de Calidad

Etapa

Concepto

Finalidad

Artesanal

Hacer las cosas bien independientemente del coste o esfuerzo necesario para ello.

    • Satisfacer al cliente.

    • Satisfacer al artesano, por el trabajo bien hecho

    • Crear un producto único.

Revolución Industrial

Hacer muchas cosas no importando que sean de calidad
(Se identifica Producción con Calidad).

    • Satisfacer una gran demanda de bienes.

    • Obtener beneficios.

Segunda Guerra Mundial

Asegurar la eficacia del armamento sin importar el costo, con la mayor y más rápida producción (Eficacia + Plazo = Calidad)

Garantizar la disponibilidad de un armamento eficaz en la cantidad y el momento preciso.

Posguerra (Japón)

Hacer las cosas bien a la primera

    • Minimizar costos mediante la Calidad

    • Satisfacer al cliente

    • Ser competitivo

Postguerra (Resto del mundo)

Producir, cuanto más mejor

Satisfacer la gran demanda de bienes causada por la guerra

Control de Calidad

Técnicas de inspección en Producción para evitar la salida de bienes defectuosos.

Satisfacer las necesidades técnicas del producto.

Aseguramiento de la Calidad

Sistemas y Procedimientos de la organización para evitar que se produzcan bienes defectuosos.

    • Satisfacer al cliente.

    • Prevenir errores.

    • Reducir costes.

    • Ser competitivo.

Calidad Total

Teoría de la administración empresarial centrada en la permanente satisfacción de las expectativas del cliente.

    • Satisfacer tanto al cliente externo como interno.

    • Ser altamente competitivo.

    • Mejora Continua.

REFERENCIA: González, Carlos. Conceptos generales de Calidad Total.

Esta evolución ayuda a comprender de dónde proviene la necesidad de ofrecer una mayor calidad del producto o servicio que se proporciona al cliente y, en definitiva, a la sociedad, y cómo poco a poco se ha ido involucrando toda la organización en la consecución de este fin. La calidad no se ha convertido únicamente en uno de los requisitos esenciales del producto sino que en la actualidad es un factor estratégico clave del que dependen la mayor parte de las organizaciones, no sólo para mantener su posición en el mercado sino incluso para asegurar su supervivencia. 8

3-. MODELOS PARA IMPLANTAR Y EVALUAR LA CALIDAD EN LA ORGANIZACIÓN.

3.1 Calidad Total


La Calidad Total es el estadio más evolucionado dentro de las sucesivas transformaciones que ha sufrido el término calidad a lo largo del tiempo (Tabla 1).

En un primer momento se habló de control de calidad, el cual se basa en técnicas de inspección aplicadas a la producción. Posteriormente nace el aseguramiento de la calidad, fase que persigue garantizar un nivel continúo de la calidad del producto o servicio proporcionado. Finalmente se llega a lo que hoy se conoce como Calidad Total, un sistema de gestión empresarial íntimamente relacionado con el concepto de Mejora Continua y que incluye las dos fases anteriores. 8

Los principios fundamentales de este sistema de gestión son los siguientes:


  1. Consecución de la plena satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente (interno y externo).

  2. Desarrollo de un proceso de mejora continua en todas las actividades y procesos llevados a cabo en la empresa (implantar la mejora continua tiene un principio pero no un fin).

  3. Total compromiso de la Dirección y un liderazgo activo de todo el equipo directivo.

  4. Participación de todos los miembros de la organización y fomento del trabajo en equipo hacia una Gestión de Calidad Total.

  5. Involucración del proveedor en el sistema de Calidad Total de la empresa, dado el fundamental papel de éste en la consecución de la Calidad en la empresa.

  6. Identificación y Gestión de los Procesos Clave de la organización, superando las barreras departamentales y estructurales que esconden dichos procesos.

  7. Toma de decisiones de gestión basada en datos y hechos objetivos sobre gestión basada en la intuición. Dominio del manejo de la información.

La filosofía de la Calidad Total proporciona una concepción global que fomenta la Mejora Continua en la organización y la participación de todos sus miembros, centrándose en la satisfacción tanto del cliente interno como del externo. Se puede definir esta filosofía del siguiente modo:

Gestión (el cuerpo directivo está totalmente comprometido) de la Calidad (los requerimientos del cliente son comprendidos y asumidos exactamente) Total (todo miembro de la organización está involucrado, incluso el cliente y el proveedor, cuando esto sea posible).8

3.2 El modelo europeo de excelencia: la autoevaluación.


En la década de los 80, y ante el hecho de que la Calidad se convirtiese en el aspecto más competitivo en muchos mercados, se constituye en 1988 la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM por sus siglas en inglés), con el fin de reforzar la posición de las empresas europeas en el mercado mundial impulsando en ellas la Calidad como factor estratégico clave para lograr una ventaja competitiva global.

Siendo el reconocimiento de los logros uno de los rasgos de la política desarrollada por la EFQM, en 1992 se presenta el Premio Europeo a la Calidad para empresas europeas. Para otorgar este premio, se utilizan los criterios del Modelo de Excelencia Empresarial, o Modelo Europeo para la Gestión de Calidad Total, los cuales se presentan divididos en dos grupos: los cinco primeros son los Criterios Agentes, que describen cómo se consiguen los resultados (debe ser probada su evidencia); los cuatro últimos son los Criterios de Resultados, que describen qué ha conseguido la organización (deben ser medibles).

Los nueve criterios son los siguientes:

1. Liderazgo: cómo se gestiona la Calidad Total para llevar a la empresa hacia la mejora continua.

2. Estrategia y planificación: cómo se refleja la Calidad Total en la estrategia y objetivos de la compañía.

3. Gestión del personal: cómo se libera todo el potencial de los empleados en la organización.

4. Recursos: cómo se gestionan eficazmente los recursos de la compañía en apoyo de la estrategia.

5. Sistema de calidad y procesos: cómo se adecúan los procesos para garantizar la mejora permanente de la empresa.

6. Satisfacción del cliente: cómo perciben los clientes externos de la empresa sus productos y servicios.

7. Satisfacción del personal: cómo percibe el personal la organización a la que pertenece.


8. Impacto de la sociedad: cómo percibe la comunidad el papel de la organización dentro de ella.

9. Resultados del negocio: cómo la empresa alcanza los objetivos en cuanto al rendimiento económico previsto.

3.3 Sistemas de aseguramiento de la calidad: ISO 9000

El aseguramiento de la calidad nace como una evolución natural del control de calidad, que resultaba limitado y poco eficaz para prevenir la aparición de defectos. Para ello, se hizo necesario crear sistemas de calidad que incorporasen la prevención como forma de vida y que sirvieran para anticipar los errores antes de que éstos se produjeran. Un sistema de calidad se centra en garantizar que lo que ofrece una organización cumple con las especificaciones establecidas previamente por la empresa y el cliente, asegurando una calidad continua a lo largo del tiempo.



3.3.1 Las normas ISO 9000

Con el fin de estandarizar los Sistemas de Calidad de distintas empresas y sectores, y con algunos antecedentes en los sectores nuclear, militar y de automoción, en 1987 se publican las Normas ISO 9000, un conjunto de normas editadas y revisadas periódicamente por la Organización Internacional de Normalización (ISO por sus siglas en inglés) sobre el Aseguramiento de la Calidad de los procesos. Las normas aportan las reglas básicas para desarrollar un Sistema de Calidad siendo totalmente independientes del fin de la empresa o del producto o servicio que proporcione. Son aceptadas en todo el mundo como un lenguaje común que garantiza la calidad (continua) de todo aquello que una organización ofrece.

Según la Norma ISO:


  • El Aseguramiento de la Calidad es el conjunto de acciones planificadas y sistemáticas, implementadas en el Sistema de Calidad, que son necesarias para proporcionar la confianza adecuada de que un producto satisfará los requisitos dados sobre la calidad.

  • El Sistema de Calidad es el conjunto de la estructura, responsabilidades, actividades, recursos y procedimientos de la organización de una empresa, que ésta establece para llevar a cabo la gestión de su calidad.

3.3.2 El manual de calidad, los procedimientos y la documentación operativa.


La base de un sistema de calidad se compone de dos documentos, denominados Manuales de Aseguramiento de la Calidad, que definen, por un lado el conjunto de la estructura, responsabilidades, actividades, recursos y procedimientos genéricos que una organización establece para llevar a cabo la gestión de la calidad (Manual de Calidad); y por otro lado, la definición específica de todos los procedimientos que aseguren la calidad del producto final (Manual de Procedimientos).

El Manual de Calidad nos dice qué y quién especifica la política de calidad de la empresa y la organización necesaria para conseguir los objetivos de aseguramiento de la calidad de una forma similar en toda la empresa. En él se describen la política de calidad de la empresa, la estructura organizacional, la misión de todo elemento involucrado en el logro de la Calidad, etc. El fin del mismo se puede resumir en varios puntos:



  • Única referencia oficial.

  • Unifica comportamientos decisionales y operativos.

  • Clasifica la estructura de responsabilidades.

  • Independiza el resultado de las actividades de la habilidad.

  • Es un instrumento para la Formación y la Planificación de la Calidad.

  • Es la base de referencia para auditar el Sistema de Calidad.

El Manual de Procedimientos nos señala cómo y cuándo sintetiza de forma clara, precisa y sin ambigüedades, los Procedimientos Operativos, donde se refleja de modo detallado la forma de actuación y de responsabilidad de todo miembro de la organización dentro del marco del Sistema de Calidad de la empresa y dependiendo del grado de involucración en la consecución de la Calidad del producto final.

Dentro de la infraestructura del sistema existe un tercer pilar que es el de los Documentos Operativos, conjunto de documentos que reflejan la actuación diaria de la empresa.


4. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y DESPLIEGUE DE LA CALIDAD

Planificación Estratégica de la Calidad es el proceso por el cual una empresa define su razón de ser en el mercado, su estado deseado en el futuro y desarrolla los objetivos y las acciones concretas para llegar a alcanzar el estado deseado. Se refiere, en esencia, al proceso de preparación necesario para alcanzar los objetivos de la calidad. Los objetivos perseguidos con la Planificación Estratégica de la Calidad son:



  • Proporcionar un enfoque sistemático.

  • Fijar objetivos de calidad.

  • Conseguir los objetivos de calidad.

  • Orientar a toda la organización.

La Planificación Estratégica requiere una participación considerable del equipo directivo, ya que son ellos quienes determinan los objetivos a incluir en el plan de negocio y quienes los despliegan hacia niveles inferiores de la organización para, identificar las acciones necesarias para lograr los objetivos; proporcionar los recursos oportunos para esas acciones, y, asignar responsabilidades para desarrollar dichas acciones.

Los principales elementos dentro de la Planificación Estratégica de la Calidad son:



  • La Misión, cuya declaración clarifica el fin, propósito o razón de ser de una organización y explica claramente en qué negocio se encuentra.

  • La Visión, que describe el estado deseado por la empresa en el futuro y sirve de línea de referencia para todas las actividades de la organización.

  • Las Estrategias Clave, principales opciones o líneas de actuación para el futuro que la empresa define para el logro de la visión.


5. CONCEPTO DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD Y EN LOS SERVICIOS DE SALUD.
La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados distintos para los profesionales, los pacientes y los gerentes.

Los profesionales aportan una perspectiva individual de la calidad a su práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. El trabajo de los profesionales sanitarios que atienden los problemas de salud de la población no deja de ser una actividad del sector servicios, aunque con ciertas peculiaridades propias del mismo. A los profesionales les cuesta reconocerse como prestadores de servicios con una orientación centrada en el cliente. 3,5

Los pacientes aportan también una perspectiva individual, al plantear, como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios.

Mientras, tanto la administración como las organizaciones sanitarias son más proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestación de los cuidados un adecuado rendimiento técnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. 3

En resumen, la calidad de los servicios de salud es el resultado de las políticas de salud, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organización que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definición del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interacción entre ambos.3
Una de las aportaciones más sustanciosa al estudio de la calidad asistencial se debe a Avedis Donabedian, quien recogiendo ese carácter multifactorial, identifica una serie de elementos que facilitan su análisis: 3


  1. componente técnico, como expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todos los procedimientos con destreza;

  2. componente interpersonal, expresión de la importancia, históricamente consensuada, de la relación paciente-profesional de salud; y

  3. componente correspondiente al entorno, como expresión de la importancia que tiene para la asistencia el marco en el cual ésta se desarrolla, lo que se ha denominado "las amenidades".

Para este autor, la calidad de la atención tiene que definirse a la luz de las normas técnicas del proveedor y de las expectativas del paciente, tomando en consideración el contexto local. En función de estas características proporciona las siguientes guías para definir la calidad de los servicios de salud: “La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.” 4


Para M. I. Roemer la calidad es: “ el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición.”1
Las dos definiciones expuestas enfatizan las dimensiones técnico-científica y administrativa de la calidad en la atención en salud excluyendo la parte relacional y humanista de la atención en salud, pero no por esto menos importante.

5.1 Dimensiones de la calidad aplicada a los servicios de salud.


Los expertos en calidad generalmente reconocen varias dimensiones diferentes de la calidad que varían en importancia según el contexto en el cual tiene lugar un esfuerzo de garantía de la misma. Las actividades pertinentes pueden encarar una o más variedades de dimensiones tales como competencia profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfacción del cliente, aceptabilidad de los servicios, eficiencia, continuidad, seguridad o comodidades. Un problema de calidad puede tener más de una dimensión, y éstas proporcionan un marco útil al equipo de salud para analizar y definir sus problemas y calcular la medida en la que cumplen con sus propias normas de programa. A continuación se detallan cada una de ellas.

1. Competencia profesional

La competencia profesional se refiere a la capacidad y al desempeño de las funciones de los grupos de salud, del personal administrativo y del personal de apoyo. Por ejemplo, para que haya competencia profesional en los servicios prestados por los trabajadores de salud de un pueblo, esa persona tiene que tener la capacidad y los conocimientos necesarios para realizar las tareas, lo que debe hacer en forma uniforme y precisa (desempeño real). La competencia profesional se relaciona con la ejecución de las pautas y normas para el ejercicio de la profesión y la realización en términos de fiabilidad, precisión, confiabilidad y uniformidad. Esta dimensión es pertinente tanto para los servicios clínicos como no-clínicos.

Para los grupos de salud, comprende las técnicas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento así como la capacidad de suministrar asesoramiento efectivo en salud y establecer una buena relación con el paciente. La competencia administrativa profesional exige idoneidad en supervisión, capacitación y solución de problemas. La experiencia que precisa el personal de apoyo depende de cada descripción del puesto, aunque las técnicas de relación interpersonal con el paciente y las comunidades son de particular importancia. Por ejemplo, la forma como una recepcionista responde a las solicitudes de información es un aspecto de la competencia profesional en ese puesto, mientras que la persona encargada de la farmacia tiene que poseer competencia en logística y control del inventario.

La competencia profesional también puede referirse a los recursos materiales: por ejemplo, una máquina de rayos X debe proporcionar radiografías que respondan a las normas aceptadas en forma constante. La falta de competencia profesional puede variar de desviaciones menores de los procedimientos normales a errores de importancia que disminuyen la eficacia o ponen en peligro la seguridad del paciente.

2. Acceso a los servicios

El acceso implica la eliminación de las barreras que obstaculizan el uso eficaz de los servicios de atención de salud. Esta dimensión de la calidad comprende barreras de índole geográfica, económica, social, organizacional, cultural, o lingüística.


  • El acceso geográfico incluye los medios de transporte, las distancias, el tiempo de viaje y cualquier otra barrera física que impida al cliente recibir atención.

  • El económico se refiere a la accesibilidad de los productos y servicios ofrecidos a los clientes.

  • El social o cultural se relaciona con la aceptabilidad de los servicios ofrecidos, teniendo en cuenta los valores culturales y las actitudes locales.

  • El organizacional se refiere a la medida en que la organización de servicios es conveniente para los posibles clientes; las horas de atención de las clínicas y los sistemas de turnos, el tiempo de espera y la modalidad de la prestación de servicios son ejemplos de como la organización de estos últimos puede crear barreras para el uso de los mismos. En una sociedad en la que las personas no pueden viajar con facilidad al centro de salud, la carencia de servicios en la comunidad o visitas domiciliarias de rutina puede crear un problema de acceso.

  • El acceso lingüístico implica que los servicios se presentan en un idioma que permita a los clientes expresarse con facilidad y entender al trabajador de salud.

3. Eficacia

La calidad de los servicios de salud depende de la eficacia de las normas de prestación de servicios y las de orientación clínica. La evaluación de la eficacia debe responder a las preguntas: Cuando el tratamiento se aplica correctamente, ¿produce los resultados deseados? ¿es el tratamiento recomendado y la tecnología usada la más apropiada para el medio en el cual se presta el servicio? La eficacia es una dimensión importante de la calidad en el ámbito central donde se definen las normas y especificaciones. Los temas relacionados con la eficacia también son importantes de considerar en el ámbito local en la medida en que los directivos deciden como aplicar las normas y adaptarlas a las condiciones locales.

4. Satisfacción del cliente

La dimensión de satisfacción del usuario se refiere a la relación entre proveedores y clientes, entre administradores y proveedores de servicios de salud y entre el equipo de servicios de salud y la comunidad. Las buenas relaciones interpersonales contribuyen a la eficacia de la asesoría prestada en materia de salud y al establecimiento de una buena relación general con los pacientes. Dichas relaciones son las que producen confianza y credibilidad, y se demuestran por medio del respeto, la confidencialidad, la cortesía, la comprensión y compenetración.

No se puede construir excelencia en la calidad de la atención en las instituciones de salud, sino garantizamos satisfacción. No hay imagen de excelencia ni funcionamiento excelente al margen de la consideración de la satisfacción como un indicador y como un instituyente esencial. Pero como casi siempre sucede, los fenómenos de los que hablamos no pertenecen por entero al mundo de lo tangible, de lo directamente observable y cuantificable. Como fenómeno esencialmente humano, la satisfacción así como la excelencia se resiste a un mero tratamiento estadístico. Y esto no es casual. La satisfacción es la resultante de un proceso que se inicia en el sujeto concreto y real, y culmina en él mismo, estamos haciendo referencia a un fenómeno esencialmente subjetivo desde su naturaleza hasta la propia medición e interpretación de su presencia o no. La manera de escuchar y comunicarse es también un aspecto importante. Los servicios de salud se pueden prestar de una manera profesionalmente competente, pero si las relaciones interpersonales no son adecuadas, se corre el riesgo de que la atención sea menos eficaz. 4,7

5. Eficiencia

La eficiencia de los servicios de salud es una dimensión importante de la calidad dado que los recursos de atención de salud son generalmente limitados. Los servicios eficientes son los que suministran atención más óptima al paciente y a la comunidad; es decir, suministran el mayor beneficio dentro de los recursos con los que se cuenta. La eficiencia exige que los proveedores de salud eviten suministrar atención innecesaria o inapropiada y que la atención deficiente que se da como resultado de normas inefectivas se minimice o se elimine. La atención deficiente, además de ocasionar riesgos innecesarios e incomodidades al paciente, a menudo es cara y toma mucho tiempo corregirla. Dos maneras de mejorar la calidad serian eliminar el derroche y evitar los errores al mismo tiempo que se reducen los costos. Sin embargo, seria engañoso dejar implícito que las mejoras de calidad jamás exigen recursos adicionales. Algunas mejoras cuestan dinero. Por medio de un análisis de eficiencia los directivos del programa de salud pueden determinar la manera más eficaz en función del costo de utilizar recursos adicionales.

6. Continuidad

La continuidad implica que el cliente puede recibir la serie completa de servicios de salud que necesita sin interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias de evaluación, diagnóstico o tratamiento. Los servicios deben ofrecerse en forma constante. Además, el paciente debe tener acceso a la atención rutinaria y preventiva de un proveedor que conozca su historia clínica, para poder derivarlo oportunamente a servicios especializados, cuando corresponda. A veces, la continuidad se logra asegurándose de que los pacientes visiten al mismo proveedor de atención primaria; en otras situaciones, se logra mediante el mantenimiento de registros médicos bien ordenados y archivados, para que un nuevo miembro del grupo de salud conozca la historia clínica del paciente y pueda basarse y complementar el diagnostico y tratamiento de prestadores anteriores. La continuidad es una dimensión muy importante de los servicios de calidad para la atención de salud y su carencia puede comprometer la eficacia, reducir la calidad de satisfacción del cliente y disminuir la eficiencia de la atención.

7. Seguridad

La seguridad, como dimensión de la calidad, implica la reducción de riesgos, de infecciones, efectos colaterales perjudiciales u otros peligros que pudieran relacionarse con la prestación de los servicios. La seguridad constituye una preocupación de todos los miembros del grupo de salud así como del paciente. El sistema de salud tiene la responsabilidad de asegurar que los servicios se presten con un mínimo de riesgos. Por ejemplo, la seguridad es un aspecto importante de la calidad con respecto a las transfusiones de sangre, pero particularmente desde el advenimiento del SIDA (Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida). Los pacientes deben estar protegidos contra las infecciones y los trabajadores de salud que manejan sangre y jeringas también deben protegerse fijando y utilizando procedimientos seguros. Otros aspectos de seguridad relacionados con las transfusiones de sangre comprenden las condiciones asépticas y la técnica para efectuar la transfusión. Si bien la seguridad pareciera revestir mayor importancia cuando se prestan servicios clínicos complejos, existen también aspectos relativos a esta última en cuanto a la prestación de los servicios básicos de salud. Por ejemplo, las salas de espera en los centros de salud pueden exponer a los pacientes a infecciones si no se toman medidas para prevenirlo. Si un trabajador de salud no proporciona las instrucciones adecuadas para la preparación de una solución de rehidratación oral (SRO), una madre puede administrar a su hijo (a) una SRO que contenga una concentración peligrosamente alta de sal.

Una de las causas a tener en cuenta en los resultados o calidad de la atención de salud, está relacionada precisamente con el error médico, que es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de manifiesto una infracción o imprudencia, como la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional.

El error médico debe constituir una preocupación de los profesionales de salud y en primer lugar de los directivos, funcionarios o responsables de la institución, deben ser conocidos y analizados científicamente en reuniones médicas, con libertad y profundidad necesarias con el fin de evitar su repetición. Pero lo más importante, no es partir de un evento adverso o daño ya producido, sino de la vigilancia y el control de calidad permanente.25

8. Comodidades



Las comodidades se refieren a las características de los servicios de salud que no están directamente relacionadas con la eficacia clínica, pero que acrecientan la satisfacción del cliente y su deseo de volver al establecimiento para recibir atención medica en el futuro. Las comodidades son también importantes porque pueden influir en las expectativas que tienen los pacientes y la confianza que siente con relación a otros aspectos del servicio o producto. A menudo se relacionan con el aspecto físico del establecimiento, el personal y los materiales; así como con las comodidades físicas, la limpieza y la privacidad. Por ejemplo, una sala de espera que es confortable tiene asientos cómodos y una decoración agradable; baños limpios y de fácil acceso y salas de consulta que proporcionan privacidad. Todos estos representan algunas comodidades que pueden ser importantes para los pacientes. Otras comodidades pueden incluir las características que tornan la espera más placentera, como por ejemplo música, videos educativos y materiales de lectura. Si bien algunas comodidades se consideran lujos en los establecimientos de salud de muchos países en desarrollo, son importantes para atraer clientes y mantener la relación con los mismos, así como para asegurar la continuidad y cobertura de los servicios


6-. MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD.


Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), calidad en salud es el “conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente”. Este concepto, expresa que la calidad de un servicio se valora subjetivamente: si no se satisfacen las necesidades y expectativas del paciente, entonces no hay calidad, a pesar que lo técnico haya sido alcanzado plenamente.
Durante más de 20 años, la necesidad de mantener o aumentar la calidad de la atención de la salud y al mismo tiempo controlar los costos ha originado gran interés y actividad por mejorar la valoración de la calidad y el desempeño.11
La calidad de atención se basa en ofrecer un servicio o producto de acuerdo a los requerimientos del paciente más allá de los que éste puede o espera.  Es satisfacer las necesidades del cliente de manera consciente en todos los aspectos. La calidad implica constancia de propósito y consistencia y adecuación de las necesidades del cliente, incluyendo la oportunidad y el costo de servicio. No solamente hay que satisfacer las expectativas del usuario, sino que hay que darle más de lo esperado. Hay que cumplir plenamente con sus necesidades.
La valoración de calidad de los servicios de salud es más difícil por:

  • La variabilidad de los productos o servicios en los hospitales y clínicas resulta de una exigencia técnica de adaptación a las necesidades de cada individuo (cada enfermo es un caso y no una enfermedad) y no hay cómo estandarizar el conjunto de las actividades clínicas, en la medida en que ellas están sujetas al juicio del médico, el cual interpreta la necesidad del paciente en condiciones concretas

  • La producción de servicios de salud es ejecutada por un grupo sumamente heterogéneo con niveles de instrucción muy distintos entre sí


6.1 Sistema de indicadores para el monitoreo de la calidad de la atención

Un sistema ampliamente aceptado para valorar la calidad de la atención de la salud se basa en medir ciertos indicadores de estructura, procesos y resultados. La estructura incluye recursos, equipo y personas que brindan la asistencia de la salud. Se llama proceso al método mediante el cual se ejecuta un procedimiento o un curso de acción. Los resultados incluyen complicaciones, efectos adversos y resultados a corto plazo de las intervenciones, lo mismo que el estado de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud después del tratamiento, que refleja la eficacia de la intervención.


En Bogotá, en el 2004 Ardón propuso un sistema de doce indicadores para el monitoreo de la atención, que son: 20

- Indicador número 1: oportunidad en cirugías programadas

- Indicador número 2: oportunidad de la atención de consulta con médico general en los prestadores de Servicios de Salud (IPS)

- Indicador número 3: oportunidad de la atención de consulta especializada programada en las Instituciones IPS

- Indicador número 4: satisfacción global de los usuarios con los servicios recibidos en la IPS

- Indicador número 5: calidad de los registros de la historia clínica para los eventos en los que el paciente es internado en la institución

- Indicador número 6: mortalidad perinatal

- Indicador número 7: tasa de mortalidad materna

- Indicador número 8: infecciones intrahospitalarias

- Indicador número 9: infecciones nosocomiales por procedimientos quirúrgicos

- Indicador número 10: oportunidad de la atención en consulta de urgencias en las IPS

- Indicador número 11: reingreso de pacientes atendidos en urgencias, dentro de las 48 horas siguientes al egreso del servicio

- Indicador número 12: tasa de mortalidad hospitalaria.

6.2 Acreditación.

La acreditación es un proceso objetivo, voluntario e independiente de monitoreo de la calidad de la atención de salud, que utiliza estándares que representan el mayor consenso posible sobre lo que se considera calidad, y en el que el ente acreditador goza de la mayor credibilidad dentro del sector salud, sus decisiones carecen de sesgo para favorecer a un grupo de profesionales, y están dirigidas únicamente a mejorar la calidad de la atención de salud. De manera complementaria a los requisitos de licenciamiento que buscan defender al usuario, el fin de la acreditación es el mejoramiento de las instituciones con un beneficio directo hacia el usuario, por lo que se acredita el cumplimiento de estándares elevados pero alcanzables de calidad.


La acreditación en salud es un proceso poderoso para conocer el estado de la gestión y calidad institucional y por ende para la generación de mejoramiento en la atención en salud. La acreditación es también, uno de los más efectivos sistemas de evaluación sistemática del desempeño de la atención de salud. Este proceso mezcla el ejercicio de autoevaluación de las instituciones con una evaluación externa por evaluadores pares.

Agradecimiento

Al Dr. Ricardo Correa, a la Dra. Gloriela Gordón y a la Dra. Claude de López

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