La demencia desde el punto de vista del derecho sanitario



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LA DEMENCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL DERECHO SANITARIO

Luis Miguel Cabello Benito

Trabajo Fin de Máster. Curso académico 2013/2014

Máster Propio en Derecho Sanitario Universidad CEU San Pablo


INDICE

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ELEGIDO

1.-BLOQUE PRIMERO:ASPECTOS GENERALES DE LA DEMENCIA

1.1. CONCEPTO DE DEMENCIA

1.2. CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS

1.3. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA

1.4. LA PREVALENCIA DE LA DEMENCIA

2.-BLOQUE SEGUNDO: ASPECTOS LEGALES DE LA DEMENCIA

2.1. INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO

2.1.1.- Introducción.

2.1.2.- Concepto, clases y duración del internamiento.

2.1.3.- Supuestos de hecho en que procede el internamiento.

2.1.4.- Tratamiento ambulatorio involuntario.

2.2. INSTRUCCIONES PREVIAS

2.2.1.- Concepto

2.2.2.- Normativa aplicable

2.2.3.- Diferencia entre comunidades a la hora de otorgar instrucciones previas.

2.2.4.- Instrucciones previas y eutanasia.

2.3. EL MALTRATO EN LAS PERSONAS MAYORES CON DEMENCIA

2.3.1. Medidas de prevención de los malos tratos

2.3.2. La detección de los malos tratos

2.3.3. Actuación en los casos de detección de malos tratos.

2.3.4. Regulación en el actual código penal



3.-BLOQUE TERCERO: ASPECTOS SOCIOSANITARIOS DE LA DEMENCIA

3.1.- CONCEPTO DE SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Y AUTONOMIA PERSONAL

3.2.- CONCEPTO DEL NUEVO DERECHO UNIVERSAL Y SUBJETIVO DE LA CIUDADANIA

3.3.- CONCEPTO Y COMPETENCIAS DEL SAAD

3.4- SERVICIOS Y PRESTACIONES ECONOMICAS

3.5.- PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE SITUACIÓN DE DEPENDENCIA( GRADO Y NIVEL)

3.6.- LA DISPOSICION ADICIONAL NOVENA DE LA LEY 39/2006

4.- CONCLUSIONES

5.- BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIÓN

La persona que padece alzheimer u otra demencia, sufre una pérdida progresiva de las capacidades intelectuales que le dificultan el desempeño habitual de sus tareas en la vida cotidiana.

Como consecuencia del avance de la enfermedad, el enfermo no va a poder seguir ocupándose de sus asuntos como lo hacía hasta el desarrollo previo a la enfermedad.

Por tanto, dicho trabajo estará estructurado en 3 bloques principales en los cuales se tratará de la situación de dichas personas:



  1. Un primer bloque introductorio y breve el cual tratará sobre los aspectos generales de la demencia( concepto y clasificación de las demencias, criterios diagnósticos y datos epidemiológicos).

  2. Aspectos legales de la demencia, en el cual se abordarán asuntos como las instrucciones previas realizadas por el enfermo cuando éste no pueda decidir por si mismo, el maltrato a las personas mayores con demencia, etc…

  3. Aspectos sociosanitarios de la demencia. Legislación y recursos sociosanitarios.


JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ELEGIDO

El objeto de éste trabajo es hacer hincapié en los medios legales previstos en nuestro ordenamiento para el tratamiento de las personas que se encuentran en esta situación y, de esta manera, poder proteger al enfermo cuando este ya no puede seguir ocupándose personalmente de sus asuntos y, además, reflexionar sobre la protección que cada persona necesita, aprendiendo a buscar el equilibrio entre seguridad y libertad.


1.- BLOQUE PRIMERO:ASPECTOS GENERALES DE LA DEMENCIA. DATOS MÉDICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS

1.1. CONCEPTO DE DEMENCIA

La demencia (del latín de-"ausencia de " o “fuera de la mente” + mens (genitivo mentis)-"mente");tal como la entendemos hoy en día, es la pérdida irreversible de las capacidades intelectuales, incluyendo la memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social autónoma. Conduce a un estado de dependencia total y finalmente, a la muerte.

El concepto de demencia en La Grecia clásica y Roma iba asociado al de la vejez. Era una consecuencia inevitable del envejecer. Esta creencia incluso persiste hoy en día en las capas populares de la sociedad y aún se sigue empleando el término demencia senil que acuñó Areteo de Capadocia.

Sin embargo autores como Cicerón (De Senectute) defendían  que la pérdida de memoria en la vejez era consecuencia de una enfermedad ajena al propio envejecimiento y, en la misma línea, autores del siglo I antes de Cristo como Titus Lucrecius (De Rerum Natura) o Celsus en su Enciclopaedia hablan de la demencia como locura, fuera de la mente de uno» en un entorno más relacionado con la medicina.

Ya el derecho romano preveía formas de incapacitación como la curatela ,que era una institución del derecho civil que permitía representar y asistir a aquellas personas que por una causa particular o accidental, se encontraban incapacitadas para administrar su patrimonio.

Las personas que tenían una enajenación eran confiadas a un curador, quien para desempeñar su cargo debía poseer cualidades similares al tutor, es decir, ser libre, ciudadano romano y del sexo masculino. Se consideraban dos tipos de enajenación: el “furiosus” y el “mente captus”. El furiosus era el que tenía intervalos lúcidos ,y vendría a ser la alteración mental que hoy en día se engloba como psicosis. El mente captus, no tenía intervalos de lucidez. En este grupo de enajenados se incluirán ,por un lado, a las personas con un retraso mental y ,por otro, a los afectos de una demencia.

A partir del siglo XX es cuando se produce una revolución en el campo de las demencias.



Aloysius Alois Alzheimer1 (Marktbreit, 14 de junio de 1864 - Breslavia, 19 de diciembre de 1915) fue un psiquiatra y neurólogo alemán que identificó por primera vez los síntomas de lo que luego se conocería como enfermedad de Alzheimer. Los observó en una paciente que vio en 1901, y publicó en 1906 los descubrimientos que hizo al examinar post-mortem su cerebro.

El 25 de noviembre de 1901, Alzheimer se reunió con la paciente que lo haría famoso: Auguste Deter. Su marido la había llevado al hospital por los cambios drásticos que ella había experimentado en un año. Se había convertido en celosa de las cosas más simples en el hogar que ya no podía realizar, veía objetos ocultos, se sentía perseguida y molestada por vecinos fastidiosos.

A partir de los años 50 se inicia una febril actividad investigadora sobre las demencias en todos los campos. Neurólogos, psiquiatras, geriatras, internistas, infectólogos, epidemiólogos y expertos en biología molecular y genética forman, entre otros, la pléyade de especialistas dedicados a la investigación y problemática general de las demencias, a los que se unen juristas y trabajadores sociales por las implicaciones legales y la problemática social estas enfermedades plantean.

Por tanto, queda constatado que de todas las demencias, la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, que representa el 70% del total de demencias.

1.2. CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS

Las demencias se clasifican de la forma siguiente:



  • DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS: Enfermedad de Alzheimer (tipos presenil y senil-esta última es la que popularmente se conoce como demencia senil-), enfermedad de Pick o demencia frontotemporal, enfermedad de cuerpos de Lewy,etc

  • DEMENCIAS SECUNDARIAS: Por ejemplo por infartos o hemorragias cerebrales-la denominada demencia vascular-tumores, infecciones, falta de determinadas vitaminas, acción de fármacos ,etc

  • DEMENCIAS COMBINADAS :Como por ejemplo la Enfermedad de Alzheimer combinada con una demencia vascular.


1.3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS DEMENCIAS

En 1994 la Asociación Americana de Psiquiatría publica en la cuarta edición de su manual diagnóstico y estadísitico de alteraciones mentales (DSM IV de Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition) los criterios para el diagnóstico de demencia que actualmente se hallan vigentes:



  1. Deterioro de la memoria, y alguna de las siguientes alteraciones:

    1. Afasia- Es la alteración del lenguaje, tanto su emisión como su comprensión

    2. Apraxia-Es la incapacidad de llevar a cabo tareas o movimientos a pesar de que el paciente entiende la orden, tiene voluntad de llevar a cabo dicha tarea, los músculos necesarios para realizarla funcionan adecuadamente y esa tarea la tiene ya aprendida.

    3. Agnosia-Es el trastorno de la facultad de reconocer los objetos, caras que no puede atribuirse solamente a deficiencias de tipo sensorial, sino que implica deficiencia específica en el orden intelectual.

    4. deficiencia en funciones ejecutivas-Las funciones ejecutivas son las que hacen que las personas sean capaces de medir las consecuencias a corto y largo plazo de sus acciones y de planear los resultados. Permiten que las personas sean capaces tanto de evaluar sus acciones al momento de llevarlas a cabo como de hacer los ajustes necesarios en casos en los cuales las acciones no están dando el resultado deseado. 

  2. Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones

  3. Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo

  4. Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica.

1.4. LA PREVALENCIA DE LA DEMENCIA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.

La demencia es muy común entre los ancianos, con una prevalencia que se duplica cada cinco años, aproximadamente, a partir de los 65 años.

De todas las demencias, la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer ,que representa el 70% del total de demencias.

Un análisis mostró que la tasa media de prevalencia de la demencia en edades mayores o iguales a 65 años, en todos los continentes, varía desde el 2,% en África, hasta alrededor del 10% en Europa y entre los países varía desde el 1,3% en la India, hasta el 14,9% en España(alrededor de medio millón de personas). Más de 30 millones de personas sufren de demencia, con 4,6 millones de casos nuevos cada año. El número de personas afectadas se duplicará cada 20 años, llegando a 81,1 millones en el 2040.

La mayoría de las personas con demencia viven en países en desarrollo. Muchos estudios han demostrado que el analfabetismo y bajos niveles de educación son factores de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia. Recientemente, los conjuntos de datos de estudios epidemiológicos en seis países sobre la demencia en América Latina indican prevalencia diferencial entre los analfabetos (15,67%) y los alfabetizados (7.16%), con una tasa general del 7,1% entre las personas con 65 años o más.

A continuación, mostramos un gráfico en el que se refleja que se refleja que el alzheimer es la demencia que mas predomina, con un 70%.



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2.-BLOQUE SEGUNDO: ASPECTOS LEGALES DE LA DEMENCIA

2.1. EL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO

2.1.1.- Introducción

Nuestro Tribunal Constitucional (TC) aborda, en su STC 141/2012, de 2 de julio, por vez primera de forma sistemática, las garantías que han de concurrir en los ingresos psiquiátricos involuntarios urgentes.

Esta Sentencia pudo no haberse dictado, por el desistimiento del demandante que alegó “pérdida de interés legítimo”. Pero el TC –asumiendo la posición del Ministerio Fiscal- rechazó tal desistimiento, debido a la presencia de un interés público, al ser el primer caso “en el que se enjuicia desde el punto de vista del derecho fundamental a la libertad personal, un caso de internamiento psiquiátrico urgente, con las peculiaridades que éste presenta en nuestro ordenamiento al acordarse sin control judicial” y, además, porque “el colectivo al que afecta esta medida es con frecuencia el de las personas con discapacidad mental, al cual califica [el Ministerio Fiscal] con razón de ‘especialmente vulnerable’, lo que confiere a esta materia una gran importancia social”.
2.1.2. Concepto , clases y duración del internamiento

-El concepto de “internamiento” hace referencia al ingreso de una persona en un lugar donde su ámbito de libertad se ve restringido. A su vez el término “involuntario” se refiere a la ausencia de voluntad de una persona en cuanto a su internamiento.

-El internamiento se trata, por tanto, de una medida de protección del propio internado que se ve incapacitado para adoptar la decisión por si de forma consciente .

Como vemos, el concepto de internamiento involuntario es contrario a los derechos y libertades recogidos en nuestra Constitución y en el ámbito internacional.

Nuestra Constitución consagra ,en su artículo 17 ,el derecho a la libertad de todos los ciudadanos como uno de los derechos fundamentales:

El art. 17.1 CE establece que “toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad... nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.


Este precepto constitucional es una reproducción del artículo 5.1 del Convenio para la protección de los derechos humanos y de las libertades fundamentales:
El artículo 5.1 apartado d) CEDH establece queToda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, salvo”…… si se trata del internamiento, conforme a derecho……de un enajenado”.
El artículo 17 de nuestra carta magna no alude al internamiento por razones médicas, al igual que sucede en el resto del derecho comparado, salvo el caso italiano que en el artículo 32 de su constitución establece que “Nadie podrá ser obligado a sufrir un tratamiento sanitario determinado, a no ser por disposición de una ley. La ley no podrá en ningún caso violar los límites impuestos por el respeto a la persona humana”
Sin embargo, el art. 5.1 CEDH, considera legítima la privación de libertad “conforme a derecho… de un enajenado”. Además, como recuerda la STC 141/2012, el Comité de Derechos Humanos de la ONU, “fuente interpretativa válida”, considera que el art. 9.1 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos de 1966 es “aplicable a todas las formas de privación de libertad… como por ejemplo las enfermedades mentales”1. El valor de estos instrumentos internacionales de referencia es resaltado por la STC 141/2012.
El art. 5.1 CEDH remite a la legislación nacional la determinación de los supuestos de privación de libertad y el procedimiento a seguir. En nuestro caso tal regulación se circunscribe al art. 763 LEC, ya que el art. 20.2 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se limita a establecer el lugar de ingreso (“las unidades psiquiátricas de los hospitales generales”).

Pero nuestro marco normativo sobre la materia adolece de un importante déficit jurídico-formal, la ausencia de regulación por Ley Orgánica de los aspectos sustantivos del internamiento involuntario. Así las SSTC 131/2010 y 132/2010, declararon inconstitucionales determinados párrafos del art. 763 LEC. A la declaración de inconstitucionalidad no se unió sin embargo la declaración de nulidad, aún requiriendo al legislador solventar tal situación, “sin que a día de hoy este requerimiento haya sido todavía atendido, por lo que procede reiterarlo”, recuerda la STC 141/2012. El motivo por el que no se llevo a cabo la declaración de nulidad es porque crearía un vacío en el ordenamiento jurídico.


-En cuanto a las clases de internamiento, se distinguen 2 tipos:
A)Internamiento voluntario
El internamiento voluntario es aquel que se produce con el consentimiento del internado. La voluntad debe recabarse con ausencia de vicios que la invaliden y debe subsistir durante todo el internamiento.
Respecto a la validez de la manifestación de voluntad, hay que atender a lo dispuesto en la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, que en su artículo 4 requiere que la persona haya sido informada previamente.
En cuanto a la definición de consentimiento informado, de conformidad con lo establecido en el artículo 8 Ley 41/2002 podría definirse como “ la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud.
B)Internamiento forzoso
El internamiento forzoso es aquel que se producen sin la concurrencia de la voluntad del afectado, ya sea porque ésta es contrario al internamiento o por no poder manifestarla.
-En cuanto a la duración del internamiento, hay que distinguir entre ordinario y urgente:
A)Internamiento Ordinario
El artículo 763.4 dispone lo siguiente:
En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.

Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.

La redacción de este precepto casa con la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, manifestada- entre otras- en su sentencia 5 de Noviembre de 1981( caso X contra Reino Unido):

“….un enajenado detenido en un establecimiento psiquiátrico por una duración ilimitada o prolongada tiene en principio el derecho, al menos en ausencia de control judicial periódico y automático, de interponer a intervalos razonables un recurso ante un tribunal para impugnar la legalidad de su internamiento…”

“…debe haber siempre un control posterior, ejercido en intervalos razonables,pues los motivos que justificaban, en su origen, el internamiento pueden no existir ya en otro momento posterior.”

El Tribunal Europeo de Derechos Humanos estableció, por tanto, en diversas sentencias los requisitos que son exigibles a un internamiento por razones psiquiátricas:


  1. Haberse probado de manera convincente la enajenación mental del interesado, es decir, haberse demostrado ante la autoridad judicial competente, por medio de un dictamen pericial médico objetivo, la existencia de una perturbación real.

  2. Que ésta revista un carácter o amplitud que legitime el internamiento.

  3. Dado que los motivos que originariamente justificaron esta decisión pueden dejar de existir es preciso averiguar si tal perturbación persiste y, en consecuencia, debe continuar el internamiento en interés de la seguridad de los demás ciudadanos, es decir, no puede prolongarse e l internamiento cuando no subsista el trastorno mental que dio origen al mismo.

Como puede apreciarse, no se establece un plazo máximo de duración ni ningún criterio al respecto mas que la propia evolución clínica del enfermo. Por tanto, surge la polémica sobre la necesidad de la autorización judicial para poner fin al internamiento, existiendo quien reclama que el juez es quien debe acordarlo mientras que hay otros que opinan que no es necesaria la autorización judicial para decidir el alta del enfermo.

En el caso de personas con enfermedad de alzheimer, si se admitiese la necesidad de autorización judicial para su internamiento, el mismo se prolongaría en el tiempo irremediablemente( salvo avances significativos en el tratamiento de la enfermedad).



B)Internamiento urgente

El internamiento urgente es aquel internamiento que debe llevarse a cabo de manera inmediata, y requiere la apreciación de circunstancias que hagan desaconsejable demorarlo.

El artículo 763.1 párrafo tercero establece que “En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento.”

2.1.3. Supuestos de hecho en que procede el internamiento

Los supuestos de hecho en que procede el internamiento involuntario, según enfatiza la STC 141/2012, son los siguientes:



A)Trastorno psiquiátrico

La finalidad terapéutica del ingreso involuntario requiere la constancia de que nos encontramos ante un sujeto que padece un “trastorno psíquico” (STC 141/2012).

Antiguamente era más común utilizar el término “enfermedad mental”; en la actualidad se emplea más el término “trastorno mental” o “trastorno psíquico”. Este último es el término que ha prevalecido, siendo el recogido por nuestra legislación (art. 763.1 LEC 2000 y con anterioridad 211 CC). La STC 141/2012 afirma: “El significado de lo que ha de entenderse por trastorno psíquico, transitorio o permanente, en línea con lo dispuesto en instrumentos internacionales, remite a los conocimientos propios de la ciencia médica; sin que en ningún caso puedan considerarse como expresión de trastorno o enfermedad mental la discrepancia del afectado con los valores sociales, culturales, políticos o religiosos imperantes en la comunidad”.

Por su parte, la Asamblea General de las Organización de las Naciones Unidas, Resolución 46/119 de 17 de diciembre de 1991( en adelante PONU¨91) estableció unos principios para la protección de las personas con enfermedad mental y para la mejora de su asistencia.


El principio 4.1 PONU” 91 establece que “La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente”
El principio 4.3 PONU’91 “La no catalogación como “enfermedad mental” de cualquier discrepancia ideológica o creencias es también lugar común a nivel internacional. Es más, ni “los conflictos familiares o profesionales” ni “el hecho de que un paciente tenga un historial de tratamientos o de hospitalización” son factores suficientes para determinar la existencia de trastorno psíquico”
Por su parte el principio 16.1 PONU’91 establece “que la evaluación de la pertinencia del ingreso corresponde a “profesionales” con adecuada calificación y formación”. Entre estos profesionales cabe distinguir:
a) El profesional externo a la institución hospitalaria que prescribe (o sugiere) el ingreso (Médico de Atención Primaria o Especialista en Psiquiatría, Trabajador Social, Psicólogo ,policía,...).

b) El responsable del Centro (Director Gerente o quien ostente su representación), el cual está obligado a realizar la preceptiva comunicación al órgano judicial (art. 763.1 LEC);

c) El facultativo que materializa dicho ingreso, el cual parece natural que sea un especialista en Psiquiatría (la necesidad de evaluar no sólo el estado psíquico, sino incluso el físico –por ejemplo para descartar la existencia de estados confusionales derivados de un traumatismo-, así lo aconseja

d) El que emite el dictamen facultativo (art. 763.3 LEC).


En cuanto a los criterios de ingreso cabe citar los siguientes:

a) Entidad clínica del trastorno. Es decir que la “enfermedad mental sea grave” (Ppio 16.1.b) PONU’91). La STC 141/2012, recogiendo la jurisprudencia del TEDH, igualmente afirma que tal trastorno ha de revestir un carácter o amplitud que legitime el internamiento.

b) Carencia de autonomía. El art. 17.1.ii de la Recomendación 2004 del Comité de Ministros del Consejo de Europa relativa a la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastorno mental habla de la persona “cuya capacidad de juicio esté afectada”. No basta un criterio biológico o psiquiátrico para aceptar el internamiento, sino que además debe valorarse que dicho trastorno origine efectos y consecuencias que justifiquen el internamiento. Y es que “el autogobierno tiene, por tanto, un significado fundamentalmente psíquico”; pero es más, “la enfermedad mental afecta no sólo a la salud -psíquica- del paciente, lo cual ya es grave, sino también, lo que es mucho más, a su capacidad de autodecisión”.
El art. 763.1 LEC habla del ingreso de quien “no esté en condiciones de decidirlo por sí”. El art. 9 Ley 41/2002 contiene varias referencias a la ausencia de autonomía:

1) En el caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo, cuando no sea posible conseguir su autorización, no es preciso que concurra consentimiento alguno –aunque, si las circunstancias lo permiten, ha de consultarse a los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente- (art. 9.2.b) Ley 41/2002.


2) En el caso de los mayores de edad( p. ej personas con alzheimer), la Ley 41/2002 contempla el mecanismo de consentimiento por representación. El consentimiento por representación tiene lugar:

a) “cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de su asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”(art. 9.3 a), en cuyo supuesto “si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho”

b) “cuando el paciente esté incapacitado legalmente” (art. 9.3.b), lo que erróneamente pudiera inducir a una presunción de falta de autonomía, que no es compatible con el art. 760.1 LEC que establece que “la sentencia que declare la incapacitación determinará la extensión y los límites de ésta” (art. 760.1 LEC).

Habrá que estar pues al contenido de dicha sentencia, pues ésta puede referirse solo

al ámbito patrimonial y no a la autodeterminación en el ámbito sanitario.

c) La situación clínica ha de comportar un riesgo para el propio paciente o para terceros. Se habla de “riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros” [Principio 16.1.a) PONU’91] o de “riesgo real de daño grave a su salud o para otro” [art. 17.1.ii Rec (2004)].



El art. 7 Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina(CDHB) solo contempla intervenciones involuntarias en situaciones de riesgo propio y no de terceros.
Italia y España constituyen una excepción en el panorama legislativo europeo en relación a este requisito. En ambos países es la concurrencia de un trastorno mental grave y la necesidad de tratamiento la que legitima el internamiento involuntario. Por tanto, el factor “ riesgo” en el ordenamiento español es inexistente. Sin embargo, nuestra legislación sí contempla como causa de tratamiento involuntario el riesgo para terceros, en el caso de los pacientes infecto-contagiosos (art. 2 Ley Orgánica 3/1986, de medidas especiales en materia de salud pública y art. 9.2.a) ley 41/2002).
La existencia del trastorno ha de documentarse, como toda intervención clínica (art. 2.6 Ley 41/2002). Por tanto ha de emitirse un “informe médico que acredite el trastorno psíquico justificante del internamiento inmediato”, lo que “se condiciona al hecho de que consten acreditadas en ese momento y tras su reconocimiento, la necesidad y proporcionalidad de la medida” (STC 141/2012,).
B)Situación de urgencia
La urgencia justifica la intervención clínica, aún sin contar con el consentimiento del paciente (art. 8 CDHB y art. 9.2.b) Ley 41/2002). En la modalidad de internamiento que aquí se analiza ha de concurrir tal situación de urgencia o necesidad inmediata de intervención médica (STC 141/2012). Es la urgencia lo que justifica un régimen de autorización que difiere del ingreso ordinario. En éste la “autorización será previa a dicho internamiento”, pero en el caso de que “razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida” surge una modalidad de autorización a posteriori que es preceptiva (art. 763.1.párrafo tercero LEC).
La percepción de estar ante una situación de urgencia puede surgir de personas ajenas al dispositivo sanitario, aunque corresponde a los clínicos determinar si el estado de un paciente justifica el ingreso. Ahora bien “la posibilidad de un perjuicio es una condición necesaria pero no suficiente del acto urgente”. Hay urgencia sanitaria si existe riesgo para la seguridad propia o ajena, lo que justifica la intervención en beneficio del paciente, “a favor de la salud de la persona afectada” (art. 8 CDHB).
C)Necesidad de la medida
El principio de necesidad alude a la “indicación terapéutica” (no cabe imponer una medida coercitiva si no concurre el supuesto de hecho clínico que la hace necesaria en el caso de la urgencia). Por tanto, “el acto urgente ha de ser necesario y no simplemente oportuno”. Y tal necesidad se refiere a las “circunstancias concretas del sujeto”(por ejemplo, a la existencia o no de familiares o allegados que razonablemente puedan hacerse cargo del seguimiento del tratamiento en régimen ambulatorio).
En lo objetivo, la finalidad del internamiento ha de ser exclusivamente sanitaria, ha de tener un fin terapéutico [art. 17.1.iii Rec (2004)], debiendo acabar cuando desaparezca tal fin(aunque en el caso de las personas con enfermedad de alzheimer nos encontramos con que el internamiento podría prolongarse en el tiempo).
En lo temporal, la indicación terapéutica tiene lugar en un contexto de urgencia motivado por la presencia de un riesgo próximo propio o ajeno. El Ppio 16.1.a) PONU’91 emplea el término de “daño inmediato o inminente”.
D)Proporcionalidad en la adopción de la medida.
Este principio tiene las siguientes dimensiones:

a.-Congruencia. El tratamiento sanitario ha de ser proporcional y razonable en relación a los medios disponibles, eficacia y finalidad que se pretende(siempre sanitaria), lo que remite al “estado de salud de la persona” (art. 19.1.ii Rec (2004). Es preciso ponderar la gravedad del riesgo y el valor jurídico del bien (libertad) que se limita.

b.-Menor restricción. A ello aluden tanto los arts. 8 y 17.1.iv Rec (2004) como los Ppios 9.1, 15.1 y 16.1.b) PONU”91. La meta es conseguir “la máxima asistencia posible dentro de la mínima limitación de los derechos del enfermo”.

En la mayor parte de los países de la Unión Europea aparece recogido este requisito, no así en Bulgaria, Chipre, R. Checa, Grecia, Irlanda, Letonia, Eslovaquia y España.

c.- Temporalidad. El internamiento involuntario no puede ser indefinido y deberá ser periódicamente reevaluado [Ppio 17 PONU’91 y arts. 24 y 25.1.ii Rec (2004)].
E)Beneficio del paciente.
En la STC 141/2012 no existe referencia alguna a este principio que, por el contrario, sí aparece recogido en algunos instrumentos internacionales: PONU’91(Ppios 8.1, 9.4, 10.1) y 11.6.c); Rec (2004) 10 (art. 29.4); CDHB (art. 6.1).

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