La presente memoria tiene por objeto analizar el contenido del Contrato de Salud Previsional, los documentos que son parte integrante de éste y los efectos que genera su celebración



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INTRODUCCIÓN

La presente memoria tiene por objeto analizar el contenido del Contrato de Salud Previsional, los documentos que son parte integrante de éste y los efectos que genera su celebración.

El propósito perseguido es comprender el marco teórico y práctico del contrato, para lo cual se ha recurrido a leyes, obras jurídicas y Circulares de la Superintendencia de ISAPRES, además de ejemplares de contratos del mercado de ISAPRES.

Atendido a que la orientación de esta memoria es jurídica, carece de explicaciones satisfactorias sobre las prestaciones médicas de salud aquí mencionadas, por ser propias del área médica.

En cuanto a la estructura de la memoria, está dividida en ocho capítulos a saber: Evolución histórica del sistema de salud previsional en Chile, haciendo hincapié en el nacimiento de las Instituciones de Salud Previsional, que utilizan el contrato de salud, como único medio que permite la afiliación a dichas instituciones.

Posteriormente se aborda propiamente el contrato de salud, comenzando por señalar su definición y características legales y dogmáticas, siguiendo con el procedimiento de afiliación, que implica la celebración del contrato y la suscripción de los documentos destinados para tal efecto.

En los capítulos siguientes se tratan los derechos y obligaciones que genera la celebración del contrato; y la vigencia, revisión, adecuación, modificación y terminación del contrato de salud.

También se hace mención a la facultad de arbitraje del Superintendente de ISAPRES, en el penúltimo capítulo, señalando el procedimiento utilizado y la doctrina que de éste se puede derivar, para lo cual se ha transcrito ciertos fallos agrupándolos por materias.

Finalmente, se exponen las conclusiones, y se adjuntan tres anexos de documentos integrantes del contrato de salud, con el fin de divulgar su contenido, además de incluir la bibliografía utilizada.

CAPÍTULO I: ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
El contrato de salud, es el medio por el cual una persona natural se afilia a determinada Institución de Salud Previsional, en adelante ISAPRE, la que por tanto asume la obligación de otorgar la atención médica o el financiamiento correspondiente y pagar el subsidio en compensación por la remuneración que no se percibe durante los períodos de incapacidad laboral.

Este sistema tiene aplicación en una órbita privatista donde el otorgamiento de los beneficios de salud está a cargo de instituciones privadas, sin embargo esto no siempre fue así, ya que por mucho tiempo fueron servicios públicos los encargados de esta labor.

A continuación se hará una referencia histórica de la atención médica institucional en el país, tomando como hito el nacimiento de las ISAPRES , que generan una atención integramente privada de salud.
En atención a las nuevas tendencias del Seguro Social de la época, en el año 1952 se promulga la ley 10.383, cuyo objetivo era reformar las carencias de la ley 4.054, de 8 de Septiembre de 1924, que estableció el Seguro Obrero Obligatorio por Enfermedad e Invalidez,. Los objetivos de esta ley fueron principalmente los siguientes:1


  1. Aumentar el subsidio de enfermedad, establecido en la ley 4.054, que no compensaba el salario perdido.

  2. Extender la atención médica a la familia del asegurado.

Esta ley creó a la vez el Servicio de Seguro Social, que constituye la estructura financiera y administrativa del seguro social en materia de pensiones de obreros y el Servicio Nacional de Salud, en adelante S.N.S., institución pública de carácter médico sanitario. Este último organismo era el encargado de proteger la salud de la población en general por medio de acciones sanitarias y de asistencia social, y otorgaba al mismo tiempo atenciones médicas preventivas y curativas a los afiliados al Servicio de Seguro Social, es decir obreros y pensionados del mismo.

Específicamente las principales funciones del S.N.S. eran las siguientes:



  1. Protección y fomento de la salud del total de la población del país2.

  2. Prevención de la salud por medio de atención médica completa y gratuita al conjunto de trabajadores manuales3 y sus familias, a los grupos de bajo nivel económico y a su propio personal.

  3. Atención médica para indigentes.

  4. Atención médica a aquellos sectores de la población, que sin ser indigentes ni beneficiarios, recurrían a los establecimientos hospitalarios, previo pago de arancel.

  5. Compensación económica de invalidez transitoria, causada por enfermedad que afectaba a uno de sus imponentes activos, mediante el pago de subsidio por enfermedad4.

  6. Compensación económica en los períodos de reposo pre y post-natal de las aseguradas, mediante pago de subsidio de maternidad.

  7. Auxilio de lactancia, para las madres aseguradas que amamantaran a sus hijos y que no percibieran alimentos suplementarios, hasta los seis meses de aquellos.

La ley 10.383 prescribía la obligatoriedad del seguro contra los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte, para todos los obreros que ganaran un salario, tanto del sector público como del privado, exceptuando a aquellos que estaban afectos a otro régimen de previsión, en virtud de una ley especial.

En este seguro se distinguían tres clases de imponentes:



  1. Obreros apatronados: Constituían la regla general y son aquellos que dependían de un patrón. Se incluyen en esta categoría a los obreros aprendices o postulantes.

  2. Obreros independientes: Son los que trabajan por cuenta propia. Entre ellos se considera a los artesanos, pequeños industriales y pequeños comerciantes fijos o ambulantes, los que se incluyen en el art. 2 de la ley a título meramente ejemplar.

  3. Voluntarios: Son aquellos que por cualquier causa dejan de tener la obligación del seguro y siempre que no estén afectos a otro régimen de previsión, pueden continuar acogidos a éste.

Para estos efectos todo patrón debía exigir al contratar un obrero su correspondiente libreta de afiliación al seguro, y en caso que no la tuviere debía cumplir con su obligación de inscripción a más tardar en los seis o quince días siguientes a aquel que ha empezado a trabajar.

Cabe agregar por otra parte, que en el año 1968, mediante la ley 16.781 , se crea el Servicio Médico Nacional de Empleados, en adelante SERMENA, institución pública que se va a especializar en la atención de salud de los empleados particulares y funcionarios públicos.

El SERMENA tenía a su cargo la administración del Sistema de Asistencia Médica creado por esta ley y del Fondo de Asistencia Médica, que tenía por finalidad financiar las prestaciones que otorgaba la mencionada ley.

Es importante destacar que el funcionamiento del SERMENA era paralelo al funcionamiento del S.N.S.

Los beneficiarios de este sistema eran los siguientes:


  1. Imponentes activos, sean empleados u obreros de los organismos enumerados en el art. 2 del D.F.L. 286 orgánico del SERMENA.5

  2. Trabajadores Independientes que tengan la calidad de imponentes activos de los organismos enumerados en el recién citado artículo.

  3. Jubilados de estos mismos organismos.

  4. Las cargas de familia por las cuales estos beneficiarios percibían asignación familiar.

  5. Beneficiarios de montepíos de dichos organismos.

  6. Imponente que habiendo perdido el empleo o jubilación, hubieren iniciado los trámites de jubilación.

La calidad de beneficiario se acreditaba mediante la exhibición del “Carnet de Medicina Curativa”, otorgado por los Organismos de Previsión, Instituciones Empleadoras del sector público o privado y por los Servicios de bienestar, al beneficiario principal y a cada carga de familia.

Para Obtener las prestaciones de este sistema se debía presentar el Carnet y obtener del SERMENA una orden de atención.


En el marco histórico de atención de salud antes explicado se distinguían dos sistemas de atención:

  1. El sistema de libre elección, en donde el beneficiario tenía la facultad de elegir a su voluntad al profesional que debía prestarle asistencia médica, como el establecimiento donde deseaba ser atendido.

  2. El sistema funcionario, donde la atención era brindada por los medios que tenía el SERMENA.
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