La retinosis pigmentaria en españA: estudio clínico



Descargar 1.04 Mb.
Página16/17
Fecha de conversión29.04.2018
Tamaño1.04 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

XI.5.4.  Resultados en pacientes españoles SRP

En un elevado número de casos de pacientes afectos pertenecientes a familias donde no existían antecedentes de RP, ni consanguinidad entre los padres (casos SRP) se procedió al análisis genético directo de tres genes responsables: RHO, RDS y ROM-1 y en dos casos un gen candidato RCV-1 (tabla XI-44).

Tabla XI-44. Resultados moleculares en pacientes españoles SRP. Genes: RHO, RDS, ROM-1 y RVC-1.

TIPO DE RP TOTAL

RHO 1/114 (0.8%)

RDS 0/99  (0%)

RCV-1 0/2   (0%)

ROM-1 0/13  (0%)

Sólo se encontró una mutación en heterocigosis en un paciente en el gen RHO. Únicamente se pudieron estudiar al afecto, su madre y sus dos hijas. El único paciente afecto era el que presentó la mutación. A pesar de su carácter «de novo» parece que esta mutación podría comportarse dominantemente por producir su fenotipo en heterocigosis.

La escasa frecuencia de mutaciones observada en estos tres genes (0% en RDS, 0% en ROM-1 y 0.7% en RHO) tanto en la población española como en otras, implica que la mayoría de los casos SRP podrían tratarse en realidad de casos RPAR. Por otra parte nuestros hallazgos hacen recomendable aplicar otra estrategia de análisis para estos pacientes.

XI.5.5.  Resultados en familias españolas con distrofias
de retina XL

El estudio clínico y/o molecular ha incluído 42 familias afectas de retinosis pigmentaria ligada al X (RPLX), 7 con coroideremia (CHM) y 5 con retinosquisis (RS).



XI.5.5.1.  Estudio molecular en familias españolas RPLX

Se han encontrado dos tipos de dificultades en la clasificación del subtipo de familias RPLX en sus respectivos loci (RP3 y RP2) en primer lugar la escasez de familias de este tipo en España y, en segundo lugar, los resultados obtenidos en el análisis de haplotipos que no han permitido la asignación inequívoca de locus.

El estudio molecular se ha completado en 34 de las 42 familias españolas afectas de RPLX.

En las familias RPLX, se ha realizado análisis genético indirecto con marcadores ligados al brazo corto del cromosoma X y, concretamente, a los dos loci mayoritarios RP2 y RP3, así como estudio genético directo del gen RPGR, ubicado en el locus RP3, en colaboración con el grupo del Prof. D’Urso de Nápoles (tabla XI-45).

Entre 42 familias RPLX registradas, se seleccionaron 18 familias colaboradoras aptas para el análisis de ligamiento (tabla XI-46).

Tabla XI-45. Resultados moleculares en familias españolas RPLX. Mutaciones en los genes: RP2 Y RPGR.



RP2 RPGR (excepto exón15) Pendiente

1/34 4/28 14

Tabla XI-46. Resultados del análisis ligamiento RPLX: RP3 y RP2.

RP2 RP3 Otro locus No informativo

2/18 10/18 2/18 4/18



No ligamiento a los loci RPLX

En dos de las familias estudiadas se observó que no existía ligamiento con los loci de Xp RP2 y RP3. En un caso el estudio clínico demostró una distrofia de conos y en otro una distrofia de conosbastones. Esto puede indicar que el locus para estas formas de la enfermedad se encuentra en otra región del cromosoma X y que por tanto existiría heterogeneidad no alélica en estas formas de la enfermedad.



Locus RPLX no informativo

Cuatro de las familias no fueron informativas para los marcadores que cubren la región de Xp donde se encuentran los loci RP2 y RP3, observándose ligamiento con Xp pero sin especificidad para uno u otro locus.

Esta no informatividad se debe al bajo número de familias grandes con suficiente número de individuos con status clínico conocido y por tanto, aptas para el estudio, así como a la escasez de meiosis informativas con suceso de recombinación entre los dos loci RP2 y RP3.

El análisis de haplotipos mostró, en la mayoría de las familias adecuadas para el estudio, cosegregación entre la región de Xp donde se encuentran los dos loci y la enfermedad. Por ello se concluye que la RP está ligada a alguno de los dos loci, pero sin poder distinguir el subtipo.



Locus RP2

Se han observado 2 familias con ligamiento positivo a RPLX2, habiéndose descubierto la mutación responsable en una de ellas.



Locus RP3

La existencia de recombinación o mutaciones ha permitido asignar el locus RP3 a la mitad de las familias estudiadas. En una familia la existencia de dos eventos de recombinación asignó el locus RPLX a RP3 inequívocamente.

Se está procediendo a completar el análisis mutacional del gen RPGR. Con excepción del exón 15, aún en fase de análisis, el resto del estudio directo del gen RPGR ha revelado la existencia de mutaciones en 4 de las familias.

XI.5.5.1.1.  Gen RP GTPasa regulador (RPGR)

En 28 de las familias españolas se han estudiado los 19 exones inicialmente descritos del gen. Se han encontrado 3 mutaciones en cuatro de las familias (9%). La mayoría de las mutaciones observadas son o del tipo «nonsense» o «frameshift» comportando la producción de una proteína truncada o a la ausencia de proteína funcional.

En las poblaciones europea y americana el porcentaje de mutaciones observado en esta misma región del gen es similar al de la población española (10% de mutaciones fuera del exón 15, en las familias cuyo locus estaba localizado en RP3).

En el momento actual se está procediendo al estudio del exón 15, descubierto recientemente, que únicamente se expresa en retina y donde parecen encontrarse la mayoría de las mutaciones del gen RPGR.

XI.5.5.1.2.  Gen RP2

Se han analizado los 5 exones del gen en 34 familias españolas, observándose únicamente una mutación en una de ellas (tabla XI-47).

Tabla XI-47. Resultados del análisis genético directo de RPGR Y RP2.

MUTACIONES RPGR* LOCUS RP3

DelT545 2 familias

Thr99Asn 1 familia

IVS13-2 AG 1 familia

TOTAL 4/28 (12%) 10/18

MUTACIONES RP2 LOCUS RP2

303insT Val100FS 1/34

TOTAL 1/34  (3%)  2/18

XI.5.5.1.3.  RPLX: comparación con otras poblaciones
y conclusiones

El porcentaje de familias españolas con mutaciones o asociadas al locus RP2 supone cerca del 10% (figura XI-14) lo que es similar a lo observado en otras poblaciones europeas especialmente mediterráneas, aunque la población británica presenta una frecuencia algo superior. Hasta el momento se han comunicado 22 mutaciones en el gen RP2, incluyendo la de nuestra familia. La diversidad de mutaciones observadas con orígenes independientes, parece descartar un efecto «fundador» (Mears y cols., 1999).

• Sin haberse completado hasta ahora el análsis del exón 15 de RPGR, en el estudio realizado en las familias RPLX se ha encontrado asociación al locus RP o mutaciones en el gen RPGR en un porcentaje parecido al del resto de las poblaciones analizadas.

XI.5.5.2.  Estudio molecular en familias españolas CHM

En las 6 familias CHM también se ha abordado el estudio molecular indirecto con marcadores polimórficos intragénicos, así como el screening de mutaciones de la secuencia codificante del gen


(tabla XI-48).

XI.5.5.2.1.  Estudio genético indirecto en coroideremia

En 7 familias se ha diagnosticado coroideremia (CHM).

En 6 de ellas se realizó el diagnóstico aplicando tanto criterios clínicos como moleculares, al observarse una segregación ligada al X, pero con ausencia de ligamiento a los marcadores de RPLX3 y RPLX2. El diagnóstico de una de las 7 familias se basó en criterios clínicos y citogenéticos, puesto que presentaba una translocación esporádica que involucraba al cromosoma X y a un autosoma.

El análisis molecular ha revelado heterogeneidad genética alélica y no alélica para la coroideremia.

Tabla XI-48. Resultado del análisis molecular de coroideremia. Ligamiento a locus CHM y mutaciones en el gen REP-1.

NO LIGADA LIGADA MUTACIÓN NO MUTACIÓN
CHM CHM REP-1 Reestructuración REP-1 (en estudio)

3/7 4/7 2/7 1/7 1/7

42% 57% 29% 14% 14%

A)  CHM causada por disrupción del gen y fenómenos epigenéticos (inactivación del X):

Una familia (14%), al tratarse de una CHM asociada a translocación X/4 «de novo», no era apta para el análisis de ligamiento, si bien se observó que la afecta había heredado los dos genes CHM paterno y materno, analizando 3 polimorfismos intragénicos, se observó que la paciente era heterozigota para 2 de ellos, lo que indica que, al menos en la región del exón 5 y del intrón 9 no hay pérdida de ninguno de los dos alelos paternos (ausencia de deleción).

En el análisis molecular directo del gen de coroideremia (CHM) mediante SSCP y/o secuenciación directa, de toda la región codificante, no se encontraron cambios en ninguno de los 15 exones del gen REP-1.

El estudio molecular citogenético, mediante FISH del gen de CHM (cósmidos de 40 kb 103D7 y 293, de los extremos (5’ y exon 1 y 3’ y exones 14 y 15) mostró hibridación de la sonda CHM3’ sobre el cromosoma X normal y sobre el cromosoma derivado del X. Sin embargo la sonda CHM5’ hibridó sobre el cromosoma X normal y sobre el derivado del cromosoma 4, indicando que la translocación ha interrumpido el gen de CHM y que la región del exón 1 y de los exones 14 y 15 están conservadas en ambas copias del gen. De este modo, ha quedado establecida la causa de CHM en esta paciente como consecuencia de una interrupción del gen CHM en el cromosoma X traslocado que, junto a la inactivación funcional («lyonización» del X normal) del gen CHM del cromosoma X normal, conduce a una ausencia de proteína normal (figura XI-15).

B)  En tres familias (42%) se observó que no existía ligamiento entre la enfermedad y los marcadores intragénicos CHM de la enfermedad y el análisis genético directo fue normal, lo que apoyaría la existencia de un segundo gen en el cromosoma X, responsable de la enfermedad.

C)  En otras tres familias (42%) se observó cosegregación entre la enfermedad y los marcadores intragénicos para CHM (tabla XI-49).

Tabla XI-49. Resultados del análisis genético directo gen REP-1.



MUTACIONES REP-1

Ser340Stop (C  A) Exón 2 1 familia

555-556 delAG (Exon 5b) 1 familia

translocación X;4 1 familia



TOTAL 3/7  (42%)

XI.5.5.2.2.  Estudio genético directo en CHM: Gen REP-1

El análisis genético directo de la secuencia codificante mostró mutaciones en 2 familias, en un caso un cambio «nonsense» y en el otro una deleción de 2 pb (mutación «frameshift»), lo que origina en ambos casos una proteína truncada o ausente.

En la tercera familia en la que se había observado ligamiento a los marcadores intragénicos del gen GGT se está completando el estudio mutacional.

XI.5.6.  Resultados en familias españolas con el síndrome de Usher

XI.5.6.1.  Estudio epidemiológico y genético clínico

Se realizó un estudio inicial con 89 afectos de síndrome de Usher pertenecientes a 46 familias españolas. El diagnóstico y clasificación clínica se llevó a cabo en base a los resultados de las exploraciones oftalmológicas, neurofisiológicas, audiológicas y vestibulares (Espinós y cols., 1999).

En nuestra serie el porcentaje de casos USH2 es superior al de USH1, como últimamente ocurre en la mayoría de las series. Este hecho puede atribuirse, al menos en parte, a que un gran número de familias han sido seleccionadas a través de asociaciones de afectados por RP. Por otro lado, también es importante destacar que, aunque inicialmente no se tenía constancia de apenas algún caso de síndrome de Usher tipo III, una anamnesis dirigida a definir de forma más precisa las caracterísicas de la pérdida auditiva en pacientes con sordera moderada o severa, está dando como resultado un incremento en el procentaje de casos compatibles con USH3 a la vez que se incrementa el número total de casos USH, teniendo hasta la actualidad censadas más de 100 famiias con síndrome de Usher.

Para determinar si el patrón observado de fenotipos en nuestra muestra era consistente con un modelo de herencia autosómica recesiva se realizó un análisis de segregación. Se utilizaron dos métodos: el de Fisher (1934) con la corrección de Crow (1965) y el de Davie (1979), observándose que el coeficiente de segregación por ambos métodos (P=0,252 y P=0,264, respectivamente) no difería significativamente de lo esperado de acuerdo con una herencia autosómica recesiva (p = 0,25). Para analizar si todas las familias con un único afecto correspondían a casos de herencia autosómica recesiva se realizó una estimación de los casos esporádicos mediante una función de probabilidad estadística, observándose un valor negativo indicativo de la ausencia de casos no hereditarios.

Dada la sugerencia, por parte de algunos autores, de la posible existencia de una herencia ligada al cromosoma X en algún caso de Usher, realizamos una estimación del número de fratrías múltiples con sólo varones en nuestra serie, observándose un exceso significativo respecto al número esperado. Es tentador especular acerca de la posibilidad de que este exceso pueda ser provocado por un gen o genes ubicados en el cromosoma X que de algún modo interaccionen con genes autosómicos causantes del Usher. Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que Chaib y cols. (1997) publicaron la existencia de dos familias USH1, cada una de ellas con dos varones afectos que no presentaban ligamiento a ninguna de las localizaciones Usher hasta ahora conocidas.

La prevalencia calculada de acuerdo con la ecuación de Emery (1976) resultó ser inicialmente de 1/100.000 (Espinós y cols., 1998b), valor inferior al estimado en otras poblaciones. Teniendo en cuenta que, con respecto a los primeros sondeos, en la actualidad el número de familias USH se ha duplicado, es de suponer que la prevalencia real debe ser considerablemente mayor.



XI.5.6.2.  Estudio genético molecular

Para el estudio genético molecular, se extrajo DNA leucocitario de los afectados y en un alto porcentaje de casos también de familiares de primer grado.

En las primeras fases del estudio, y con objeto de identificar si los genes responsables en la población USH española se correspondían con los descritos en otras poblaciones, 19 familias USH1 y 18 USH2 con suficiente nivel de informatividad fueron sometidas a análisis de ligamiento genético y estudio indirecto mediante marcadores polimórficos ligados a los loci USH1B y USH2A, los primeros descritos como mayoritariamente implicados en esta patología. Las familias no ligadas a ellos se analizaban posteriormente en el mismo sentido para otras localizaciones menos frecuentes que progresivamente se iban describiendo en las distintas formas de USH.

El análisis de haplotipos y de ligamiento genético se llevó a cabo utilizando marcadores polimórficos estrechamente ligados a los loci objeto de estudio y mediante el cálculo del valor lod score. Se resumen a continuación los principales datos que hemos obtenido en relación con el estudio genético molecular, ya sea análisis de ligamiento genético como estudio de mutaciones. La mayor parte de estos resultados se han difundido ya por medio de comunicaciones a congresos o publicaciones (Espinós y cols., 1998a, 1998c; Cuevas y cols., 1998, 1999; Beneyto y cols., 2000) y han sido objeto de tesis doctorales y tesis de licenciatura.

Mediante análisis de ligamiento efectuado con marcadores polimórficos a los distintos loci USH en familias informativas de diferentes regiones españolas, hemos puesto de manifiesto que ~67% de familias USH1 son compatibles con ligamiento al USH1B (Zmáx = 14,032 para D11S527,  = 0,000 y 13,524,  = 0,000 para D11S911), mientras que ~94% de familias USH2 lo son al USH2A (Zmáx = 5,945,  = 0,000 para D1S237 y 4,538,  = 0,000 para D1S474). En dos de las familias clínicamente catalogadas como Usher tipo I que no presentaron ligamiento a los marcadores localizados en el brazo largo del cromosoma 11, el estudio de los haplotipos con marcadores del cromosoma 3q (figura 8.3), hacía pensar en la existencia de ligamiento al locus del USH3 allí ubicado (Espinós y cols., 1998c) obteniéndose un lod score de 1,880 ( = 0,000) para D3S1279. Hasta la fecha no se habían encontrado familias USH1 relacionadas con este locus, aunque la posibilidad de que los mismos pacientes USH3 muestren un fenotipo similar al USH1 o al USH2 ya había sido sugerido (Pakarinen y cols., 1995b). El análisis llevado a cabo con marcadores localizados en cromosomas relacionados con otros tipos de USH dio como resultado valores lod negativos en estas dos familias. Del resto de las familias no ligadas a estos loci mayoritarios únicamente en una familia USH1 se han obtenido resultados que sugieren ligamiento al USH1D. Nuestros resultados confirman una elevada heterogeneidad genética en nuestra población USH1 mientras que la práctica totalidad de familias USH2 pertenecen al subtipo USH2A. La baja informatividad en alguna de estas familias no permite obtener resultados totalmente concluyentes en cuanto al locus implicado.

El análisis de mutaciones se llevó a cabo mediante SSCP (análisis de polimorfismos de conformación de cadena simple) (figu-


ra XI-16), seguido de secuenciación directa en los casos de observarse un patrón electroforético de SSCP anómalo (figura XI-17). Hasta el momento se ha llevado a cabo tal análisis en los genes USH1B (MYO7A) y USH2A (Usherina), estando programado el estudio a corto plazo del gen USH1C.

En el caso del gen MYO7A se han analizado las familias clasificadas como USH1B, así como los casos esporádicos de síndrome de Usher tipo 1, lo que nos ha llevado a identificar ~50% de las mutaciones patogénicas, porcentaje similar al de otros autores. Como puede observarse en la tabla todas las mutaciones identificadas son específicas de nuestra población, excepto una mutación detectada en heterocigosis en uno de nuestros pacientes. La mutación que hemos detectado con mayor frecuencia es la Gln821STOP en el exón 21; esta mutación se ha detectado en tres familias USH1 españolas procedentes de distintas regiones, en homocigosis en una de ellas, lo que la convierte en principal candidata para el rastreo mutacional en pacientes españoles diagnosticados de USH1, seguida por la 2009delG en el exón 44, identificada en dos familias, una de ellas en homocigosis. El resto de mutaciones son individuales en su mayor parte; en algunos pacientes sólo se ha identificado la mutación en un alelo.

Hemos detectado varios polimorfismos en el gen MYO7A, aproximadamente la mitad de ellos descritos en otras poblaciones de distintos países. Dada la elevada heterogeneidad genética en USH1, tales polimorfismos son de gran utilidad para confirmar o descartar el gen MYO7A como responsable del cuadro de USH en una familia informativa.

Tabla XI-50. Análisis de mutaciones en gen MYO7A.


MUTACIÓN EXÓN STATUS Nº DE FAMILIAS

A397D 11 Heterocigosis 1

C628X 16 Homocigosis 1

Q821X 21 Homoc.(1) / Heteroc.(2) 3

K1080X 25 Heterocigosis 1

E1170K 28 Heterocigosis 2

E1327K 31 Heterocigosis 1

Nt4041(del15) 31 Heterocigosis 1

T1566M 35 Heterocigosis 1

Y1719C 37 Heterocigosis 2

Nt6027(delG) 44 Homoc.(1) / Heteroc.(1) 2
Nº de familias analizadas: 30 Porcentaje de mutaciones detectadas: 53%

Tabla XI-51. Mutaciones en el gen USH2A detectadas en pacientes españoles con USH2.


MUTACIÓN EXÓN/INTRÓN STATUS Nº DE FAMILIAS

Nt377(delgt) 2 Heterocigosis 1

239-240insGTAC 2 Heterocigosis 1

G713R 12 Heterocigosis 1

IVS12+5AG 12 Heterocigosis 1

C759F 13 Heterocigosis 3

2299delG 13 Homoc (4) / Heteroc (11) 15

2431delAA 13 Heterocigosis 1


Nº de familias analizadas: 59 Porcentaje de mutaciones detectadas: 21%
En las tablas 50 y 51 pueden observarse los resultados del análisis mutacional realizado en nuestros pacientes USH2. La mutación mayoritaria 2299delG se encuentra en el 16% de los cromosomas USH2 analizados, porcentaje que se encuentra en los niveles más bajos de los distintos referidos para esta mutación mayoritaria, especialmente en relación a su frecuencia en otras poblaciones del norte de Europa. Las restantes mutaciones con supuesta repercusión patogénica detectadas en nuestros pacientes, habiendo rastreado la casi totalidad de la secuencia codificante y secuencias intrónicas colindantes del gen USH2A, representan el 21% de las mutaciones esperadas dada la poca heterogeneidad genética en esta forma del síndrome de Usher. Este porcentaje es algo inferior al obtenido por Weston y cols. (2000) en una heterogénea población en cuanto a su origen, y sobre todo es muy inferior al nivel de detección descrito por Dreyer y cols. (2000) en la población con USH2 del norte de Europa. No obstante, y aparte de la 2299delG, las otras mutaciones patogénicas identificadas, así como los diversos polimorfismos detectados en nuestros pacientes con USH2, son cambios que en su mayoría ya han sido descritos en los dos trabajos anteriormente citados.

Teniendo en cuenta la menor heterogeneidad genética del tipo II con respecto al tipo I del síndrome, el bajo porcentaje de mutaciones en pacientes españoles con USH tipo II en relación al detectado en los que tienen USH tipo I, a pesar de la utilización de la misma metodología, todo induce a pensar en la existencia de otros factores genéticos o adquiridos que fueran los responsables del defecto visual asociado a la hipoacusia en un número apreciable de nuestros pacientes. Otra posible explicación sería la existencia de otro gen responsable en la región de la parte distal del cromosoma 1q donde se localiza el gen USH2A.



CAPÍTULO XII
PERSPECTIVAS de la retinosis
pigmentaria


Guillermo Antiñolo
Agustín Ruiz
Irene Marcos
Salud Borrego

Unidad de Genética y Diagnóstico Prenatal. Hospital Universitario


Virgen del Rocío. Sevilla

XII.1.  Etiología de la RP

La Retinosis Pigmentaria (RP) es la distrofia retiniana más frecuente. Sus características clínicas son ceguera nocturna y estrechamiento del campo visual. Usualmente el fondo de ojo presenta movilización pigmentaria en forma de espícula ósea, palidez cérea del disco óptico y notable atenuación de los vasos sanguíneos. En aquellos pacientes con RP típica, el electrorretinograma está notablemente disminuido o incluso abolido. Los estudios de genética molecular en RP son particularmente complejos, debido a la heterogeneidad alélica y no alélica que se está demostrando en el curso de la investigación de las causas genéticas de la RP. Estas dos situaciones hacen vislumbrar un futuro arduo, pero fascinante para conseguir la identificación de los distintos genes responsables de la enfermedad.

A pesar de los esfuerzos de la comunidad científica internacional (se han localizado más de 40 genes relacionados con RP desde 1989), la mayoría de las mutaciones responsables de RP no son conocidas. Dos son los problemas básicos que impiden el avance substancial en el conocimiento de las bases genéticas de esta enfermedad. De un lado, las técnicas de diagnóstico molecular disponibles no permiten un análisis a gran escala de los genes responsables de RP. Por otro lado, la heterogeneidad genética. En las formas autosómicas dominantes de RP, tan solo el gen de la rodopsina explica un número importante de los casos dominantes de RP (20-25%)(Gal y cols., 1993; Dryja y cols., 1991; Antiñolo y cols., 1997; Inglehearn y cols., 1992; Dryja y cols., 2000). El resto de los genes dominantes identificados, excepto los genes RDS, ROM1, RP1, NRL, CRX y PRKCG (Al-Maghtheh y cols., 1998; Dryja y cols., 1999; Pierce y cols., 1999; Sullivan y cols., 1999; Bessant y cols., 1999; Sohocki y cols., 1998), son loci anónimos, en los que se desconoce el gen subyacente. En el caso de formas recesivas de RP (RPAR), la forma más común de RP en España (Ayuso y cols., 1997), el problema es similar, las mutaciones en las diversas subunidades de la fosfodiesterasa de bastones podrían explicar, en conjunto, el 5% de los casos (McInnes y cols., 1995; Dancinger y cols., 1996). El resto de loci no explican un porcentaje elevado de casos de RPAR (Huang y cols., 1995); aunque recientemente se ha identificado un nuevo locus RPAR en familias españolas (RP25) que podría explicar un notable número de casos RPAR (Ruiz y cols., 1998). En cuanto a la RP ligada al cromosoma X (RPLX) 2 genes han sido identificados, RPGR responsable del 70% de los casos de RPLX (Meindl y cols., 1997, Vervoort y cols., 2000) y RP2 del 10% (Sharon y cols., 2000).

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal