La retinosis pigmentaria en españA: estudio clínico



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I.3.  Circuitos neuronales de la retina humana

Una vez repasadas las células de la retina, a continuación detallaremos los cuatro circuitos neuronales mejor caracterizados en la misma. El reconocimiento de estos circuitos dentro de la retina es crucial para la comprensión de su funcionamiento. La separación de estas vías funcionales y los tipos celulares que las conforman, en ningún modo significa que las diferentes vías no interconecten físicamente, intercambien información y modulen la actividad de las otras. Las distintas vías que describiremos son una simplificación de la realidad funcional de la retina que nos ayuda a la comprensión de cómo la retina recibe, integra y envía al cerebro la información que recibe de su entorno.



I.3.1.  El circuito de visión nocturna (vía de los bastones)

El circuito del bastón es el predominante en la retina acomodada a la oscuridad. En él intervienen, como eje principal, el bastón como fotorreceptor, la célula bipolar de bastones y las células amacrinas AII y A17, con las que conecta la célula bipolar de bastón. La célula AII es la encargada de transmitir la información recibida de los bastones a todos los centros ON y OFF (dendritas de las células ganglionares ON y OFF) en la capa plexiforme interna. La célula AII establece una sinapsis glicinérgica inhibitoria con los centros OFF en la capa plexiforme interna a los que manda señales inhibitorias por efecto de la luz. Por contra, en presencia de la luz, esta misma célula activa la célula bipolar ON a través de uniones tipo gap (figura I-5). Como se observa, la segregación ON/OFF de la información es un proceso constante, pero en el caso del circuito de visión nocturna, ésta se produce en la capa plexiforme interna debido a las conexiones que la célula AII efectúa; mientras que las vías ON/OFF, en los circuitos de conos, se separan a nivel de la capa plexiforme externa dependiendo del tipo de conexión que ejerzan el cono y su célula bipolar, como vimos anteriormente (Kolb, 1994). La célula A17 tiene una función de retroalimentación del circuito del bastón modulando la célula bipolar de los bastones gracias a la sinapsis recíproca que establece con ella. La célula amacrina dopaminérgica ejerce una importante regulación de la vía del bastón de forma directa mediante la modulación de la actividad de la neurona A17, e indirectamente, modulando la célula interplexiforme gabaérgica que modula a su vez las esférulas de la capa plexiforme externa (Kolb y West, 1977, figura I-5).



I.3.2.  Circuitos que median el brillo y el contraste: Circuitos
de contraste sucesivo (Vías ON/OFF) y el circuito de contraste simultáneo

Los circuitos de contraste sucesivo se encargan de detectar y codificar el brillo total de la imagen recibida. Estas vías permiten que los estímulos recibidos del entorno se puedan procesar por dos canales independientes y complementarios: I) el canal ON, que procesa estímulos más brillantes que el nivel de radiación de fondo. II) el canal OFF, que procesa estímulos más oscuros que el nivel de radiación de fondo. Es decir, cada estímulo se compara con la radiación de fondo que exista en un preciso instante (el fondo varía dependiendo de la cantidad de luz que exista en el entorno, este dato lo provee la vía del bastón). Esta es, conceptualmente, la base del contraste sucesivo en la percepción visual. La base neuroanatómica de este circuito, que existe tanto en vías monosinápticas como difusas, viene dado por el tipo de conexión entre los conos y sus células bipolares. Así, hemos visto que las células bipolares ON efectúan sinapsis con el cono estableciendo la clásica triada, mientras que las células bipolares OFF sinaptan de una manera plana con el cono y después relevan en distintas subláminas de la capa plexiforme interna. Por tanto, los tipos celulares involucrados serán los distintos conos, sus células bipolares y las células ganglionares en las que relevan.



Los circuitos de contraste simultáneo son esenciales para determinar la resolución de un sistema perceptivo. La inhibición lateral es el mecanismo utilizado para realzar el contraste de las imágenes que se reciben. De manera que al recibir la imagen de un objeto en un determinado punto de la retina, se genera en su entorno una inhibición de las distintas vías visuales para que se realce la misma. La base neurofisiológica de este circuito es la inhibición lateral que realizan las células horizontales alrededor del campo receptivo de una célula bipolar cuando ésta se estimula. Así, al estimularse una célula bipolar ON, la célula horizontal genera alrededor del campo receptivo ON un entorno OFF que realza el contraste y viceversa. Esto origina una organización concéntrica de los campos receptivos a lo largo de la retina. El tamaño del campo receptivo de la célula bipolar y su antagonista, generado por la actividad de la célula horizontal, es lo que determina la resolución del sistema (Kolb, 1994).

I.3.3.  La visión en color: el circuito de oposición
de los colores verde y rojo

La visión en color está basada en la concurrencia de al menos tres tipos distintos de conos en la retina (conos azules, rojos y verdes). Mientras que en especies con una pobre visión en color, como el gato, el cono azul, las células bipolares difusas y las células ganglionares en parasol grandes y pequeñas conforman el circuito de visión en color predominante, en primates, además de lo anterior, se ha desarrollado un exclusivo circuito neuronal que transmite e integra la visión en color localizado a nivel de la mácula: el circuito de oposición verde/rojo. La organización de este circuito fue descrita por Gouras en 1968. Las principales células que lo conforman son el cono verde, el cono rojo, la célula bipolar de conos monosináptica, la célula ganglionar enana y las células horizontales HII y HIII. Se piensa que la organización de los canales verde y rojo es la siguiente: un cono rojo contactaría con dos células bipolares de cono rojo monosinápticas ON y OFF, y, a través de éstas, con dos células ganglionares enanas distintas ON y OFF. A su vez, un cono verde contactaría con dos células bipolares de cono verde monosinápticas ON y OFF, que conectarían con sus células ganglionares enanas ON y OFF respectivamente. Serían cuatro campos receptivos distintos los que aparecerían en la capa plexiforme interna de la mácula: campos ON (rojos y verdes) y campos OFF (rojos y verdes). Las células horizontales HII y HIII y algunas amacrinas de campo receptivo pequeño se cree que contribuyen a la formación de los campos periféricos espectralmente antagonistas a los anteriores; es decir, un entorno verde alrededor de un campo receptivo rojo y viceversa.



CAPÍTULO II
diagnóstico oftalmolÓgico
de retinosis pigmentaria


Blanca García-Sandoval

Servicio de Oftalmología. Fundación Jiménez-Diaz. Madrid



II.1.  Introducción

La definición de «Retinosis Pigmentaria» (RP) es imprecisa y amplia para incluir un grupo de enfermedades hereditarias, producidas por mutaciones en varios genes, y no una entidad única como se pensaba antiguamente. Todas estas enfermedades tienen en común la pérdida primaria y progresiva de los fotorreceptores de la retina, y en la mayoría de los casos, secundariamente, la alteración de otras células y capas retinianas.

El diagnóstico molecular de RP es posible cada vez con mayor frecuencia, sin embargo, hoy día, en la mayor parte de los casos, el diagnóstico clínico sigue siendo el único disponible.

La identificación clínica de los afectos proporciona los datos para confeccionar el árbol genealógico y orientar la búsqueda de la mutación. Por otra parte, el conocimiento del patrón de herencia es, a su vez, un utensilio de ayuda al clínico ante un individuo sospechoso de padecer la enfermedad.

La variabilidad fenotípica inter e intrafamiliar y la falta de correlación absoluta entre fenotipo y genotipo, hacen necesario un trabajo multidisciplinario, donde todos los datos son necesarios. La enorme heterogeneidad clínica y genética que caracteriza esta patología debe estar presente al afrontar los variados hallazgos oftalmológicos que presentan estos pacientes en el momento del diagnóstico.

El oftalmólogo que se enfrenta a un paciente sospechoso de padecer RP o a alguno de sus familiares, además de conocer los criterios diagnósticos de RP, debe tener «in mente» los siguientes conceptos:

1.  Existe una forma de presentación típica de RP.

2.  Basándose en los hallazgos oftalmoscópicos existen formas atípicas de RP.

3.  En estadios precoces hay síntomas y signos que pueden faltar o ser muy débiles.

4.  Cada subtipo genético, (Autosómica dominante, Autosómica recesiva y ligada al sexo), tiene ciertas peculiaridades.

5.  Las mujeres portadoras de RP ligada al sexo tienen características especiales.

6.  La RP puede ser un cuadro aislado o ir acompañada de otras alteraciones sistémicas (formas sindrómicas).

7.  Algunas mutaciones se corresponden con un fenotipo determinado y viceversa (correlación genotipo-fenotipo).

8.  La exploración de otros miembros afectados de la misma familia puede ayudar al diagnóstico.

9.  El conocimiento de otras degeneraciones retinianas hereditarias facilita el diagnóstico diferencial de la RP.

Los criterios diagnósticos de RP se establecieron internacionalmente en 1982 (Marmor y cols.1983) y son los siguientes:

1.  bilateralidad

2.  pérdida de visión periférica

3.  disfunción de bastones:

    a)  adaptación a la oscuridad: umbral final de bastones elevado y

    b)  ERG: respuesta de bastones de amplitud reducida y aumento de tiempo implícito o no detectable

4.  pérdida progresiva de función de fotorreceptores.

Los criterios diagnósticos exigen la bilateralidad del proceso, que además, ocurre de forma simétrica. Muchas cuadros «unilaterales» son mal diagnosticados de RP cuando en realidad se trata de procesos antiguos, inflamatorios, o traumáticos, o de oclusiones vasculares, que ocasionan una movilización del pigmento retiniano semejante al que se produce en la RP. Sin embargo, aunque muy raramente, puede encontrarse un cuadro absolutamente compatible con RP en un solo ojo.

François y Verriest definieron esta situación cuando se encontraban cambios funduscópicos y funcionales típicos en un ojo y ausencia de ellos y ERG normal en el otro con un tiempo mínimo de evolución de 5 años y tras haber excluido etiología infecciosa en el ojo afecto. En algunos textos se describe la RP unilateral.

El segundo criterio diagnóstico, la pérdida de visión periférica, o constricción del campo visual, refleja una alteración fundamentalmente de bastones, dado que la mayor densidad de estos receptores se encuentra en la media periferia retiniana, aunque haya conos en toda la retina.

El tercer criterio diagnóstico se refiere específicamente a la pérdida de función de bastones, ya sea puesta de manifiesto por un umbral elevado en el segmento de bastones de la adaptometría o en la respuesta aislada de bastones del ERG alterada.

El cuarto criterio diagnostico, hace alusión al carácter progresivo de la enfermedad, que marca la diferencia con otras enfermedades similares en algunos aspectos, pero de carácter estable, (Ceguera Nocturna Estable Congénita). Así mismo hace referencia a la alteración de ambos tipos de fotorreceptores no sólo de los bastones, sino también de los conos.

En la RP se afectan bastones y conos, ambos desde el principio en mayor o menor grado, según demuestran varios estudios. Existen dos formas clínicas según el orden de aparición de las manifestaciones clínicas correspondientes a la disfunción de uno u otro tipo de fotorreceptor: la forma bastones-conos, que es la mas frecuente, y en la cual son más evidentes y anteceden las alteraciones de los bastones a las de los conos, y la forma conos-bastones en la que ocurre lo contrario.



II.2.  Retinosis pigmentaria típica

Se trata de la forma clínica de presentación clásica. Puede aparecer en cualquiera de los subtipos genéticos, aunque entre ellos pueda haber diferencias en la edad de presentación, gravedad de los síntomas y signos, y rapidez de evolución. Las manifestaciones clínicas de la RP típica reflejan la pérdida progresiva de la función de los fotorreceptores comenzando por los bastones, dado que la forma más frecuente de presentación es la forma bastones-conos.

Resumidamente, esto se traduce en una mala visión en ambientes de baja iluminación y síntomas de disminución de campo visual. En la exploración se constata una reducción del campo visual cuya forma más típica es en cañón de escopeta, una curva adaptación a la oscuridad patológica y un electrorretinograma escotópico alterado. La exploración del fondo de ojo demuestra palidez papilar, vasos disminuidos de calibre y depósitos de pigmento en forma de osteoclastos en media periferia. Con el tiempo se evidencia también la alteración de los conos y el paciente refiere disminución de visión, alteración en la percepción de los colores, el electrorretinograma fotópico se hace patológico y la agudeza visual empeora. Además el paciente desarrolla cataratas subcapsulares posteriores y con frecuencia maculopatías.

La edad de comienzo de la enfermedad es variable, según el tipo de herencia. Las formas ligadas al sexo y las formas recesivas son de comienzo más precoz, dando comienzo los síntomas en la primera infancia. Las formas dominantes son más variables, suelen manifestarse en la segunda década y en ocasiones de forma tardía dan comienzo por encima de los 40 años.



II.2.1.  RP típica: síntomas

Los síntomas más frecuentemente referidos por los pacientes afectos de RP son: ceguera nocturna, disminución de campo visual, disminución de agudeza visual, alteración en la percepción de los colores y fotopsias



Ceguera nocturna

Es el síntoma más constante y precoz en todos los subtipos genéticos de la RP.

La ceguera nocturna hace alusión a dos hechos diferentes. Por una parte, a la dificultad o imposibilidad de ver en ambientes de baja iluminación a pesar de haber permanecido el tiempo suficiente para estar adaptado a esta situación. Por otra parte, a la dificultad que pueda presentarse al pasar de un ambiente bien iluminado a otro de baja iluminación en el cual, transcurrido un tiempo superior al normal, el individuo es capaz de distinguir objetos.

En el primer caso, si a pesar del tiempo de adaptación transcurrido en la oscuridad, el paciente no consigue ver objetos, se trata de una disfunción de los bastones y es el segmento correspondiente a ellos en la curva de adaptometría el que muestra un umbral elevado (Nictalopia).

En el segundo caso, cuando el paciente refiere tardar más en poder distinguir objetos que otros serian capaces de reconocer en menos tiempo, pero al final lo consigue, la alteración corresponde a una disfunción de conos, puesta de relieve en el segmento de conos de la adaptometría.

Los pacientes de RP tienen alteraciones de uno o ambos segmentos.

El síntoma de ceguera nocturna, es una queja frecuente en las consultas de oftalmología. Las causas que la producen son muy diversas. Por ejemplo, los pacientes miopes refieren con frecuencia dificultades en la conducción nocturna de vehículos. En los pacientes afectos de ceguera nocturna estable congénita, éste es el síntoma preponderante. Otros pacientes refieren trastornos relacionados con los cambios de iluminación que no son verdaderas cegueras nocturnas, como sucede con los deslumbramientos ante focos en la oscuridad, que se producen a veces en individuos con cataratas o en pacientes operados de cirugía refractiva.

En la anamnesis de estos pacientes es más informativo preguntar por situaciones concretas de la vida cotidiana, como el hecho de entrar en un cine (conos), o si es capaz de contar estrellas (bastones). Algunos pacientes no son conscientes de este síntoma por haberse presentado gradualmente desde la primera infancia.

El inicio de la ceguera nocturna se suele producir en la primera década en las formas recesivas y ligadas al sexo y en la segunda década en las formas autosómico dominantes (Tanino y cols., 1977).

Disminución del campo visual

Es otro síntoma característico de RP. El paciente refiere tropezarse frecuentemente con los objetos a su alrededor. En el niño, es la madre la que cuenta que no es capaz de encontrar los juguetes.

Al afectarse en primer lugar los bastones, el campo visual central se conserva más tiempo. Cronológicamente este síntoma se presenta después de la ceguera nocturna.

Debido al carácter binocular de la visión humana, la superposición de los campos visuales de ambos ojos, es la responsable de que constricciones periféricas graves del campo visual, pasen desapercibidas, sobre todo si quedan algunos islotes periféricos en ambos ojos.



Disminución de visión

Normalmente es referida por los pacientes después de la ceguera nocturna y de la disminución del campo visual.



Alteración en la percepción de los colores

La percepción de los colores generalmente se mantiene normal hasta alcanzar agudezas visuales de 0.5 o menos.

Cuando la enfermedad está muy avanzada se produce una alteración inespecífica de la visión de colores o con mucha frecuencia en el eje azul-amarillo.

Fotopsias

Muchos pacientes de RP refieren ver luces pequeñas o flashes en la media periferia de su campo visual cerca de zonas de escotoma absoluto.



II.2.2.  RP típica: otros síntomas

• Fotofobia. No es un síntoma constante pero sí frecuente.

• Pérdida de sensibilidad al contraste. El paciente puede ser capaz de distinguir bien los objetos, es decir tener buena agudeza visual y sin embargo notar uniformidad en ellos, sin el resalte o contraste normal que existe entre una zona oscura y otra más clara.

• Miodesopsias. Se deben a las condensaciones vítreas que presentan con frecuencia estos pacientes.

• Alucinaciones. Algunos pacientes refieren ver figuras parecidas a las alucinaciones visuales de los pacientes psiquiátricos.

II.2.3.  RP típica. Exploración oftalmológica

II.2.3.1.  Agudeza visual y estado refractivo

La disfunción visual en la RP puede ser de muy diverso grado, desde la ausencia de síntomas y visión de la unidad en las formas sectoriales, hasta visión de solo percepción de luz. En la RP típica, la visión central o visión discriminativa mantiene buenos niveles más tiempo. Al igual que la edad de comienzo de la enfermedad varía según el patrón hereditario, la edad en la que se produce el deterioro de la agudeza visual también es diferente según el tipo de herencia. Es precoz en las formas ligadas al sexo, incluso apreciable desde los 4-6 años y suelen ser ciegos legales (agudeza visual menor o igual a 0.1 en el mejor ojo) a la edad de 30-40 años (Berson y cols.,1985). En las formas recesivas se produce algo más tarde. En las formas autosómicas dominantes se deteriora en la edad adulta y puede conservarse una buena agudeza visual hasta edades avanzadas, incluso por encima de los 60 años.

Las causas de la disminución de agudeza visual en la RP son las siguientes:

1.  La enfermedad propiamente dicha. Las mutaciones que causan RP se producen en proteínas estructurales del segmento externo del fotorreceptor, o en proteínas involucradas en la cascada bioquímica de la fototransducción, o en proteínas relacionadas con el plegamiento proteico, o con el metabolismo de la vitamina E, o de los lípidos. Se alteran por tanto, la formación y renovación de los discos de los segmentos externos de los fotorreceptores, la cascada visual, la reconstitución de la rodopsina, la interacción del epitelio pigmentario con los fotorreceptores y el metabolismo del retinol (Van Joest y cols., 1999). Las diferentes teorias etiopatogénicas de la RP se tratan en otro capítulo de este libro. Sea cual sea la mutación existente y la alteración bioquímica que produzca, se produce una disfunción y apoptosis de los fotorreceptores que en el caso de los conos se traduce en disminución de visión discriminativa.

2.  Las maculopatías. La frecuencia de maculopatías en pacientes de RP, es superior a la de la población normal. Algunos autores describen una incidencia de hasta un 70%. La afectación de la mácula por la propia enfermedad suele ser en forma de pigmento, atrofia, reflejo tapetal, pero otras veces se puede observar edema macular quístico (5-10% de las RP), edema macular difuso, maculopatía en celofán, pseudoagujeros maculares, membrana epimacular, similares a las de pacientes sin RP. Las maculopatías pueden ser simétricas o no.

3.  Las cataratas subcapsulares posteriores. En la mayoría de pacientes con RP la opacidad subcapsular no es la causa de la baja agudeza visual, pero en algunos casos en los que la mácula es normal y la densidad de la opacidad es importante, puede suponer un obstáculo para la visión.

4.  Otra patología ocular o extraocular. Algunos autores, encuentran una ligera mayor incidencia de patologías como queratocono (Fishman y cols., 1992), o glaucoma (Franceschetti y cols., 1974) en pacientes con RP que en la población general. Se deben descartar otras patologías como ambliopía, neuropatías, DMAE etc., como posible causa de baja visión en estos pacientes.

Los optotipos convencionales proporcionados por un proyector de símbolos alfabéticos de luminosidad ajustable y una escala decimal, es la forma más habitual de medir la función visual central en general y también en los pacientes con RP. Conviene disponer de optotipos especiales de baja visión puesto que con frecuencia las agudezas visuales están por debajo de 0.1.

La agudeza visual alcanzada por el paciente depende muchas veces de la iluminación. En condiciones de baja iluminación ven peor, incluso después de estar adaptados y, en condiciones de excesiva iluminación, también refieren dificultades por el deslumbramiento.

También se ha demostrado, que las pruebas de sensibilidad al contraste están alteradas en las frecuencias altas en los pacientes con RP (Lindberg y cols., 1981).

El efecto de esta pérdida de sensibilidad al contraste sobre la agudeza visual fue estudiado por Spellman y cols. utilizando paneles de Regan (Spellman y cols.1989), sin embargo estos paneles no resultaron ser útiles.

Otros autores (Carr y cols.) han utilizado electrorretinografía multifocal (FERG) y prueba de visión de colores 100-HUE Farnsworth-Munssel para valorar la función visual central, encontrando que estas pruebas se alteran antes de que lo haga la agudeza visual y por tanto las consideran más sensibles y de mayor valor predictivo del deterioro progresivo de la visión central de estos pacientes. En la actualidad ambas pruebas no son de fácil uso y disponibilidad en la práctica diaria.

La incidencia de miopía es superior a lo normal en los varores afectos de XLRP y en portadoras de XLRP. Wright y cols., 1991, publicaron una familia de RP2 en la que todos sus miembros afectos eran miopes, tanto los varones como las portadoras, y todos los no afectos, eran emétropes.

II.2.3.2.  Biomicroscopía del segmento anterior

El hallazgo más frecuente en los pacientes afectos de RP cuando son explorados en la lámpara de hendidura es la opacidad del cristalino. Según un estudio de Heckenlively (1988), la incidencia de cataratas se estima en un 52% en las formas autosómicas dominantes, en un 39% en las autosómicas recesivas y en un 72% para las formas ligadas al sexo. La forma más frecuente es la subcapsular posterior.

La patogenia de la formación de cataratas en los pacientes con RP, así como la razón de la característica disposición subcapsular posterior, permanece sin aclarar. En un trabajo sobre el tema, los autores (Babizhayev y cols., 1989) llegan a la conclusión de que la peroxidación lipídica puede iniciar el desarrollo de catarata.

Se han publicado algunos trabajos sobre pruebas pronósticas de recuperación de agudeza visual tras cirugía de catarata en pacientes de RP. El interferómetro parece tener un buen valor predictivo, otros utilizan potenciales evocados visuales. También hay diferentes estudios sobre cuál es la mejor técnica quirúrgica para tratar a este tipo de pacientes sin que se encuentren diferencias significativas.

En un estudio de Arranz y cols. en 1999 sobre cirugía de catarata en pacientes con RP, obtuvieron una mejoría de la agudeza visual postoperatoria respecto la preoperatoria mayor en los pacientes más jóvenes.

II.2.3.3.  Campimetría

La alteración campimétrica de los pacientes afectos de RP comienza por una disminución generalizada, difusa, de sensibilidad. Posteriormente aparecen escotomas absolutos formando un anillo alrededor del campo central. Este defecto anular traduce la alteración de los bastones, cuya mayor densidad se encuentra en la media periferia de la retina. El defecto anular se va extendiendo de manera centrífuga dando el aspecto de una constricción periférica del campo, pero lo hace también centrípetamente de manera que queda respetada en área central exclusivamente. Es lo que se denomina un campo central tubular o en cañón de escopeta o en túnel. Pueden quedar algunos islotes periféricos en este momento que luego desaparecerán. El limitado campo central en un principio presenta un umbral normal pero a medida que avanza la enfermedad la densidad del escotoma aumenta, apreciándose sensibilidades de muy pocos decibelios. Otras veces desaparece el campo central y queda solo algún islote, generalmente temporal, que es el último en desaparecer.

Los defectos campimétricos de algunos pacientes comienzan en áreas paracentrales y según Krauss (Krauss y cols.1982) esta situación es más frecuente en los pacientes de RP con predominio de pérdida de conos (forma conos-bastones).

Generalmente los defectos campimétricos se corresponden con las áreas del fondo de ojo alteradas, frecuentemente con pigmento, pero esto no siempre es así pudiendo observarse campos visuales más afectados de lo esperado. Las alteraciones campimétricas se producen pronto en el curso de la enfermedad.

La exploración del campo visual puede realizarse mediante campimetría dinámica o estática. En muchos trabajos sobre RP y otras enfermedades heredodegenerativas de la retina, la exploración del campo visual se realiza mediante campimetría dinámica con el campímetro de Goldman. La campimetría estática proporciona información sobre la densidad del escotoma en valor absoluto y en comparación con unos valores de normalidad estandar para cada edad. A la representación en escala de grises, acorde con la representación de las isópteras de la campimetría con Goldman, se le añade la información numérica sobre el valor absoluto en cada punto, y sobre el defecto relativo respecto a la normalidad para cada edad. Además, dado que se trata de un examen automatizado, se obvia el componente subjetivo o de habilidad del explorador.

Al igual que en la perimetría con el campímetro de Goldman se pueden delimitar perfectamente los escotomas anulares, defectos sectoriales, reducciones periféricas, defectos tubulares con o sin islotes periféricos etc. Sin embargo, el uso de la campimetría estática en este tipo de enfermedades se ha criticado debido a que algunos campímetros están diseñados o se usan casi exclusivamente para estudio de pacientes con glaucoma y por tanto solo exploran los 30° centrales e incluso a veces fundamentalmente el área de Bjerrum. Si se exploran pacientes de RP con campimetría estática de 30° la información es incompleta (Finkelstein y cols.,1999).

En muchos estudios sobre RP se utiliza perimetría de color adaptada a la oscuridad. Esta técnica también se ha utilizado para constatar la validez del oftalmoscopio de scaner laser (SLO) en la medición de la densidad y sensibilidad de los fotopigmentos en la retina de estos pacientes (Tornow y cols., 1999). La reproductibilidad del campo visual es menor en los pacientes con RP que en los individuos normales. (normales 5-6%; RP 11-13%).

La pérdida de campo visual según un estudio de Berson en diversos tipos de RP es de 4,6% anual (Berson y cols., 1985). Massof encuentra una reducción del 50% en 4,5 años (Massof y cols., 1994).

El criterio campimétrico de ceguera legal exige un campo visual de 20° en horizontal o menor en el mejor ojo utilizando el test III-4e de un perímetro de Goldman.

II.2.3.4.  Funduscopia

Los hallazgos funduscópicos de los casos avanzados de Retinosis Pigmentaria (RP) suelen ser bastante típicos, sin embargo, estos cambios reflejan una degeneración de larga evolución y muchos hallazgos pueden no observarse en estadios precoces.

Por este motivo, cuando se establecieron los criterios diagnósticos de esta enfermedad, el aspecto del fondo de ojo no se consideró necesario para realizar el mismo.

La falta de uniformidad en lo que antes constituía una sola enfermedad también tiene su expresión en la variabilidad de los hallazgos funduscópicos. La misma mutación puede tener varias expresiones fenotípicas, por ejemplo distintas lesiones en el fondo de ojo. Por otra parte, el mismo fenotipo pueden corresponder a distintas mutaciones.

Según qué células y capas retinianas estén afectadas y en según qué grado, así será la imagen oftalmoscópica.

Descripción de los hallazgos funduscópicos en la RP



Papila óptica.  La papila puede presentar un aspecto completamente normal, parecer hiperémica o estar pálida.Típicamente se describe como «pálida». En los cuadros evolucionados, independientemente del tipo de herencia, la papila es más blanca de lo normal. La palidez papilar según los estudios ultraestructurales de Szamier (Szamier y cols., 1985) parece debida a la existencia de una membrana prerretiniana centrada en la papila, que se extiende a todos los cuadrantes en continuidad con la capa de Elschning y formada por proliferación de células astrogliales fibrosas. No indica atrofia en el sentido habitual, puesto que las células ganglionares y la capa de fibras nerviosas permanecen intactas hasta últimos estadios.

La excavación papilar es normal, aunque establecer el índice E/P es más difícil por faltar la diferencia de coloración entre la zona central y la periferia. Algunos estudios incluso refieren índices E/P menores de lo habitual. (Rajacich y cols., 1985). Hay una mayor incidencia de drusas papilares (2%) (Novack y cols., 1987). Otros autores describen una borrosidad de la capa de fibras nerviosas en los márgenes de la papila.



Vasos retinianos.  El hallazgo característico es la disminución del calibre vascular. Es un signo muy constante en todas las formas de RP, y en algunos casos es muy llamativo. Las arterias pueden llegar a ser filiformes, como hilos de plata, similares a las de las retinopatías hipertensivas, o a las de procesos oclusivos.

No está claro cuál es la causa de esta apariencia, aunque en un modelo animal de roedores, Villegas y cols. han encontrado que la migración de células de EPR alrededor de los vasos contribuye a esta constricción. También se ha propuesto que la constricción arterial se debe a la mayor concentración de oxígeno intravascular por disminución de consumo o por la proximidad de la red vascular a la coriocapilar por el adelgazamiento coroideo.



Retina.  La apariencia típica de los casos evolucionados consiste en depósitos de pigmento en forma de espículas u osteoclastos distribuidos difusamente por todo el fondo de ojo con predominio en la media periferia y paravascular. Epitelio pigmentario (EPR) de aspecto moteado o granuloso y a veces atrófico y por último, ocasionalmente, coroides atrófica dejando ver los grandes vasos coroideos. Hasta alcanzar la retina este aspecto típico, es posible observar muchos otros estadios.

Al principio el fondo de ojo es normal, a pesar de que ya se aprecien defectos en el campo visual y/o en el ERG. El primer cambio corresponde a una alteración en el EPR con migración de pigmento hacia capas más profundas de la retina ocasionando un aspecto de granulado o moteado muy fino a la retina. A medida que la migración es mayor, el pigmento se agrupa adquiriendo esa forma característica de espículas. Generalmente la localización inicial es la media periferia y se corresponde con un escotoma anular en la campimetría. Luego se extiende hacia la periferia y polo posterior. Sin embargo, a veces, queda confinado a una región (ver más adelante ADRP regionales) o a un cuadrante (ver formas sectoriales). Muchas veces la generalización es sólo cuestión de tiempo.

La cantidad de pigmento es muy variable y en general no guarda relación con la severidad del proceso. La forma no siempre es espiculada sino que en ocasiones el pigmento hace formas redondeadas o en sacabocados. Otras veces aparecen lesiones blanquecinas redondas hipopigmentadas antes de la aparición del pigmento o coincidiendo con él, es una alteración inespecífica del EPR. La pérdida de pigmento del interior de las células del EPR, proporciona al fondo una apariencia grisácea generalizada con mayor transparencia de vasos coroideos cuanto mas transparente es el epitelio.

Los cambios suelen respetar la mácula en fases iniciales aunque en estadios avanzados, el pigmento ocupa toda la retina, incluyéndola.

El término retinosis pigmentaria hace alusión al pigmento característico de esta enfermedad en forma de espículas óseas u osteoclastos, sin embargo éste no aparece en los estadios iniciales, y en la forma clínica «sine pigmento» lo hace muy tardíamente. Por este motivo, no se incluye como criterio diagnóstico.

Mácula.  Suele ser normal al principio pero poco a poco va adquiriendo un aspecto deslustrado grisáceo. A veces la mácula queda rodeada de una muy evidente alteración del EPR de aspecto grisáceo que le hace resaltar más su color anaranjado. Finalmente pueden aparecer depósitos de pigmento igual que en el resto de la retina y atrofia del EPR. Otras veces aparece un brillo en cobre batido o reflejo tapetal sobre todo en portadoras y varones jóvenes que con el tiempo se sustituye por un aspecto atrófico y moteado del EPR. En otros casos, se observan arrugas por fibrosis prerretiniana.

Las maculopatías parecen ser más frecuentes en los afectos de RP y son causa de baja visión. El edema macular quístico, edema macular difuso, maculopatía en celofán, pseudoagujeros maculares, membrana epimacular etc. son algunos ejemplos. La atrofia macular ha sido descrita por algunos autores como coloboma de mácula. Al parecer no hay relación entre la maculopatía y el tipo de herencia o la edad, aunque según algunos autores son más frecuentes en la RP ligada al sexo.



Coroides.  La capa coriocapilar de la coroides con mucha frecuencia acompaña con su atrofia a las zonas afectas de la retina. Así pues no es raro ver en las zonas pigmentadas cierto grado de atrofia coriocapilar que pone en evidencia los grandes vasos coroideos como estrias amarillentas en un fondo oscuro. La atrofia coriocapilar es menor en extensión que la alteración retiniana, de no ser así y ser la alteración coroidea el dato más destacable podría tratarse de una atrofia coriocapilaris difusa y no de una RP. Una especial manera de alterarse esta capa es la que se produce en la coroideremia (ver más adelante).

II.2.3.5.  Adaptometría

Como ya se ha dicho, la curva de la adaptometría puede mostrar una elevación del segmento de conos, del de bastones o de ambos, de grado variable. En algunos pacientes puede observarse un retraso en alcanzar lo que finalmente es un buen umbral de adaptación a la oscuridad de bastones (Alenxander y cols., 1984).



II.2.3.6.  Electrofisiología

Las pruebas de electrofisiología ocular disponibles son variadas, pero la prueba por excelencia en el diagnóstico de la RP es el electrorretinograma de campo completo (estímulo difuso en cúpula de Ganzfeld). Debe ser realizado siguiendo las normas internacionales de estandarización publicadas en 1989 por el ISCEV (Marmor y cols., 1989), (International Standaritation Commitee for electrophysiology of the Vision) y revisadas periódicamente por este organismo. Esta prueba proporciona información sobre el estado de los dos sistemas de fotorreceptores por separado, bastones y conos y también información de ambos en conjunto, así mismo se pueden valorar otras capas de la retina (hasta células ganglionares, estas últimas excluidas).

Este libro contiene un capítulo dedicado a pruebas electrofisiológicas.

El electrorretinograma así como el resto de las pruebas electrofisiológicas (PEV, EOG, PERG, ERG focal, ERG multifocal etc.) pueden ser realizados tanto por oftalmólogos como por electrofisiólogos. El oftalmólogo debe considerarla incluída en el arsenal de pruebas oftalmológicas y siempre completar el estudio de esta enfermedad con ella.

En la RP los cambios en el ERG pueden preceder a los hallazgos oftalmoscópicos en todos los tipos genéticos de RP. En los subtipos RPLX y RPAR el ERG está abolido o se registran respuestas muy reducidas en edades precoces Bird (X-Linked)(ondas a y b muy reducidas). En un estudio de sobre XLRP, el 71% de los ERG de los pacientes afectos no era registrable, y de los que sí lo era, en el 50% de los casos, se registraba mejor la onda a y en el otro 50% la onda b.

En el subtipo RPAD, de comienzo más tardío y progresión menos rápida, sobre todo en fases iniciales, puede registrarse ERG de conos y bastones aunque de baja amplitud pero en general en cuanto la enfermedad avanza un poco más suele registrarse exclusivamente ERG de conos. Algunos subdividen en dos tipos los casos de ADRP en función de la sensibilidad relativa de bastones respecto a conos, medida mediante ERG y adaptometría (ver más adelante).

En cualquiera de los tres subtipos de RP (XLRP, ARRP y ADRP), la respuesta de conos y bastones cuando existe, puede tener un Tiempo Implícito aumentado, pero no es una condición necesaria para el diagnóstico de RP.

Las mujeres portadoras de XLRP tienen en el 50 - 96% de los casos amplitudes disminuídas en el ERG. En un estudio con 23 pacientes, el 96% de las pacientes presentaban alteraciones en el ERG, 83% presentaban alteraciones en el ERG Mixto y 75% un aumento en el tiempo implícito del Flicker 30 Hz. En general, el ERG es útil para identificar portadoras, se obtienen respuestas comparables en la oscuridad y en la luz.

Siguiendo un criterio electrorretinográfico, la RP puede presentar un patrón bastones-conos o conos-bastones. Según un trabajo de Heckenlively, 59% y 41% respectivamente.

En la RP en sector, el ERG presenta valores subnormales, en proporción a la extensión de la retina afectada. Los tiempos implícitos de conos y bastones son normales.

En general, en las fases iniciales de la enfermedad, incluso cuando el fondo de ojo es normal o presenta cambios mínimos, el ERG es subnormal, pero se pueden separar bastones y conos. Según Berson y Finkestein, hasta ahora no se ha visto ningún paciente de mayor de 6 años que, teniendo unas amplitudes y tiempos implícitos de bastones y conos normales, desarrolle RP de tipo generalizado. En un estudio prospectivo se demuestra que, los individuos afectos entre 6 y 49 años, pierden un 16-18,5% del ERG de campo completo que les queda, por año. Queda por establecer si estos valores se pueden utilizar individualmente.

Respecto al ERG en patrón (PERG), se ha observado que la P50 es la onda que más se conserva, sin embargo no es de utilidad en el seguimiento de la enfermedad.

No existe correlación entre pigmento y ERG, ni entre pigmento y campo visual, pero sí existe correlación entre campo visual y ERG.

El ERG en la RP además del valor diagnóstico, proporciona un método de monitorización de la progresión de la enfermedad y de la eficacia de medidas terapéuticas.

El número total de conos en la mácula central (5mm o 20°), representa sólo el 9% de toda la población de conos de la retina y el número total de conos en la fóvea (1,5 mm de diámetro) es sólo
el 1,5-2% de la población global de conos (Fishman y cols., 1990).

El ERG de campo completo y estímulo difuso recoge la señal de toda la retina en conjunto, de manera que las lesiones puntuales, que proporcionalmente supongan poca cantidad de fotorreceptores afectados, no repercuten en el ERG. Es posible hallar pacientes con maculopatías que reducen la visión a menos de 0.1 pero con ERG completamente normal, por ejemplo en la DMAE.

Se ha publicado (Williams, 1992) que uno de cada cuatro pacientes con RP mantiene una agudeza visual suficiente para leer aunque el ERG esté abolido y el campo visual reducido a 2-3 grados.

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