Lesiones pigmentadas



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LESIONES DE LA MUCOSA ORAL II
Maco y Parranda

La clase pasada vimos lesiones blancas y rojas, la de hoy corresponde a las lesiones:




  • Pigmentadas

  • Ulceras (desde un comienzo)

  • Vesículo – ulcerativas (primero vesículas que luego se rompe y aparece una ulcera)



LESIONES PIGMENTADAS
Dentro de las pigmentadas tenemos dependiendo del color: lesiones azul violáceas y lesiones pardo cafesosas, estas últimas también las podemos encontrar en piel.



  • LESIONES AZUL VIOLACEAS



  • Varicosidades: se ven en gente mayor de 60 años, generalmente en cara ventral de lengua, también en el labio, dx diferencial con vitropresión. El único peligro que tienen es en caso q se rompan por que se puede producir una hemorragia severa. Si al paciente le molestan se pueden extirpar, como dato rosa, en muchos casos luego de extirpar se encuentran trombos venosos al interior




  • hemorragia submucosa




  • tatuaje por amalgama o por grafito: el de grafito se ve mas en niños que muerden lápices




  • mucocele, a veces se ve morado, en la cara interna de labio inferior




  • Quiste de erupción, se ve en piezas temporales







  • Tumor de glándulas salivales: aquellos que presentan áreas quísticas como el carcinoma mucoepidermoide y el adenoide quistito ppalmente




  • Nevus azul



  • LESIONES CAFÉ – PARDAS

Generalmente este color viene de pigmentos melánicos. Recordemos que siempre hay q ser precavidos si nos encontramos con una mancha café en el paladar o la encía. Preocúpese cuando se encuentre con una pigmentación melánica en encía o paladar, el dx diferencial con tatuaje a veces se puede hacer con una Rx





  • Pigmentación Racial: es lejos lo mas frecuente en la población, al igual que la melanosis por fumar, se ve en la encía adherida




  • Melanosis: se ve en fumadores, sobre todo en mujeres, que además consumen anticonceptivos, mas en la zona de encía vestibular, en la zona de caninos inferiores. No es peligrosa. tb puede estar en cara interna de las mejillas




  • Tatuaje por amalgama: a veces se ve café oscuro, con una Rx periapical a veces encontramos partículas de amalgama, se saca solo si al paciente le importa la estética




  • Lengua negra pilosa




  • Mancha melanótica: manchas en el bermellón del labio inferior, en gente que se expone al sol, aquí no proliferan los melanocitos, solo aumenta la cantidad de melanina




  • Nevus: muy importante preguntarle al paciente desde cuando tiene la mancha, chequear características ABCDE (son malos signos: asimetría, bordes irregulares, colores disparejos, diámetro mayor a 6 mm y espesor, si esta solevantada con mayor razón se biopsian)




  • Melanoma: mayores de 60 años, en paladar duro y encía se ve una mancha difusa, café, negra e incluso rojiza, el tto es extirpar con un amplio margen de seguridad, tienen un muy mal pronóstico, menos del 20% de los pacientes sobreviven luego de 5 años diagnosticado.




  • Síndrome Peutz – Jeghers: AD, pólipos intestinales no malignizables, supernumerarios, maculas cafés periorificiales, tienen mayor riesgo de cáncer de páncreas u otros órganos




  • Neurfibromatosis: AD, manchas café con leche, neurofibromas múltiples que se malignizan en 15% de los casos.




  • Sind. De Adisson: aparecen pigmentaciones en el dorso de la lengua, inicialmente pigmentaciones difusas, cafesosas, se acompañan de nauseas y vómitos derivar al endocrinólogo



  • LESIONES CUTANEAS




  • Vitiligo: en estos casos hay que evaluar y derivar, como ocurre con todas las lesiones de la piel. El Vitiligo es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la perdida de melanocitos, para el tto les dan corticoides, pero rara vez funcionan




  • Pecas o Efélides: múltiples maculas, pequeñas, cafés, no necesita tratamiento, la etiología es por aumento local de melanina pero sin aumento de la actividad melanocítica (no aumentan en numero).




  • Maculas café con leche: generalmente son café claro, de 0,2 a 2 cm. de diámetro,, de limites netos. Algunas están cuando el niño nace o van apareciendo con la edad. Cuando un niño al nacer posee 5 máculas ya se considera que tiene un síndrome asociado. Estas maculas están ptes en la neurofibromatosis, síndrome de bloom? y Síndrome de Albrigth

* una de las zonas donde mas se malignizan los neurofibromas es en el cuello
- Síndrome de albrigth: alteraciones esqueletales unilaterales, por ejemplo un brazo mas corto, generalmente el lado izquierdo es el comprometido. Esta lesión fibroosea se acompaña tb de pubertad precoz, es de muy difícil tto.


  • Lentigo solar: corresponden a maculas hiperpigmentadas, de bordes regulares y mas grandes y oscuras que las efélides.




  • Lentigo senil: corresponde a una lesión solevantada




  • Melasma o cloasma o mascara del embarazo: hipermelanocitosis adquirida caracterizada por manchas de limites irregulares que aparecen en la mujer embarazada o en algunas que consumen anticonceptivos; las manchas aparecen en la mejilla, frente, labio superior o piel en relación a la zona mandibular. Se tratan con cremas (hidroquinona), pero no siempre regresan




  • Queratosis Seborreica: es una lesión cutánea benigna. Se puede confundir con melanoma por estar hiperpigmentada. Afecta tronco rostro y extremidades a partir de la cuarta década de vida. Comienza como maculas café que lentamente crecen y se engruesan hasta dar una superficie de aspecto costroso o fisurado, pero no superan los 2cm oralmente. Pueden ser hiperpigmentadas o solo presentarse como lesiones solevantadas sin pigmento. El tto consiste en la extirpación quirúrgica para hacer biopsia que descarte CBC o CEC y para distinguir tb de Queratosis Actinica. En personas de edad el CBC es mas frecuente en la piel que el CEC




  • Acantosis Nigricans: acantosis significa engrosamiento de la epidermis y nigricans se refiere a que hay una coloracion. Son lesiones aterciopeladas ubicadas principalmente en zonas de pliegues como zona lateral del cuello o nuca o menos frecuente en axila, son ásperas como lijas, la presencia de estas lesiones es indicador de adenocarcinoma gastrointestinal !!. Las lesiones en la boca difusas, finamente papilares en labio, lengua y paladar, de aspecto verrucoso o áspero, en todo caso que aparezcan en la boca es rarisimo. La probable etiología es que metástasis del carcinoma estimulen actividad melanocitica.





  • Carcinoma Basocelular: en la zona de la piel mas expuesta al sol que es el tercio medio de la cara, surco nasogeniano, piel de la nariz, de la frente y si es pelado en cuero cabelludo. Corresponde a un cáncer localmente invasivo, propio de personas de raza blanca, ojos azules, después de los 30- 40 años. Se inicia con una pápula indolora, de color aperlado, como rosado, firme, que crece lentamente y con el tiempo desarrolla una depresión central de apariencia umbilicada. No siempre aparece como pápula a veces solo se ve una mancha rojiza que se ulcera. Normalmente se ulcera y sangra, con borde indurado 8dx diferencial con queratoacantoma), muy raro que de metástasis. El tto consiste en la extirpación quirúrgica con margen de seguridad. Es mas frecuente que o encontremos enlabio superior, nariz, cara y pabellón auricular.

En labio superior  CBC en ambos hacer diagnóstico diferencial

En labio inferior  CEC con queratoacantoma

En chile un carcinoma en el labio inferior es mucho mas comun que un queratoacantoma, el CEC tiene preferencia por fuera de la linea media, mas hacia la comisura.




  • Queratoacantoma: aparece en zonas expuestas al sol como borde bermellón del labio inferior. Clínicamente corresponde a un nódulo firme e indoloro, de límites netos y forma de donut, con depresión central llena de queratina. Tb puede estar ulcerado, tiene aspecto de un volcán con cráter al medio. No invade prácticamente. Para el diagnóstico se hace una biopsia y se ve que el crecimiento de la epidermis con algunas irregularidades que se llama hiperplasia pseudoepiteliomatosa pero que no invade. La biopsia se hace con forma de cuña hasta la dermis, donde tb se toma tejido sano, luego de realizar la biopsia el tumor regresa solo.



  • LESIONES VESICULO- ULCERATIVAS DE DURACION CORTA E INICIO RAPIDO (solamente de la boca)

Son mas probables las lesiones ulcerativas que las pigmentadas




  • Ulcera traumática: es lejos lo más frecuente. Duran una o 2 semanas desde que se retira el factor traumático (ej: prótesis mal ajustada) en caso de un individuo sano. Si la ulcera persiste y estamos seguros que el factor causal no esta presente se le realiza una biopsia, siempre piense mal!!, a menos que el individuo relate que sufre aftas mayores, las que duran mas de 15 días.




  • Aftas: si relata que las aftas salen cada vez mas pedir exámenes para investigar anemias, déficit de acido fólico o fierro, hipersensibilidad a material dental, o alergia a alimentos

  • Menor

  • Mayor: es mas crateriforme y profunda

  • estomatitis herpetiforme

  • Herpes:

  • Gingivo estomatitis herpetica primaria. Menores de 5 años, fiebre, el tto es zovirax 250 mg, 3 comprimidos a los niños y en caso de adulto 5 comprimidos al día por 5 días




  • Herpes recurrente labial: limite mucocutaneo del labio, también aparecen a veces de manera intraoral, en las mucosas queratinizadas, casi no se ven en estado de vesículas, sino que se ven como ulceras.




  • Reacciones alérgicas




  • Eritema Multiforme




  • Herpangina




  • Herpes Zoster

ULCERAS ORALES





Localizada (única) Múltiples

Superficial Profunda borde indurado ulcera desde el inicio inicio vesiculoso



Recurre no recurre paladar cualquier sitio Un episodio Recurre



Afta Ulc. Traumatica SN CEC, TBC, chancro alergia <1cm >1cm



afta < afta >

*SN: sialometaplasia necrotizante, se diagnostica con biopsia. Ulcera de borde indurado y crateriforme, en limite de paladar duro y blando. No se extirpa completo, sino que se deja con antisépticos y desaparece sola.
*En caso de aftas recurrentes descartar amenias, alergias o déficit de folato o fierro.
*CEC y TBC se ven como ulcera con bordes indurados, que se presente manifestación de sífilis es raro, pero cuando lo hace es la primaria. Para distinguir de afta mayor se dan corticoides (tto tipico de afta mayor) y si no responden se puede tratar de cualquiera de las 3 anteriores.
* el tto de afta mayor es corticoides sistémicos: prednisona, 5mg, se toman 8 pastillas media hora después del desayuno por 3 días, y al cuarto ya casi no queda lesion. Se supone que corticoides están contraindicados en SIDA, o cualquier otra inmunodepresión, en hipertensos, diabéticos y glaucoma, pero en 3 días no alcanzan a ocasionar otras alteraciones mas que sanar el afta.

Pero si es carcinoma no le va a hacer nada, y ahí se realiza la biopsia.






  • liquen plano erosivo

  • carcinoma

  • Penfigoide

  • LES

  • Penfigo vulgar

  • Afta mayor a la que no se le da tto: puede que duren meses si no se les da corticoides

  • TBC

  • Sífilis



LESIONES VESICULO – ULCERATIVAS

Fiebre, malesta y linfonodos Sin fiebre



Agrupados con ulceras



múltiples


Encia y mucosa mano, pie, Paladar, pilares Rama trigemino Paladar Labio PB encía labio

de revestimiento boca amigdaliannos unilateral Encia mejillas mejillas

gingivo estomat. Enf. Mano Herpangina Herpes Zoster Herpes intra Herpes Penfigo Erit Mult

Herpet. 1ria pie boca oral recurrente Simple Penfigoide

Cuando hay fiebre lo mas probable es que se trate de una lesión viral y las sin fiebre tienen mas comúnmente origen autoinmune


Pcte con herpes zoster: tuvo varicela o peste cristal antes de la activación puede relatar molestias en pabellón auricular, tinitus. Para el tto del H zoster la dosis de Zovirax es mas alta que para el simple (mas de 5 comprimidos), el paciente después de esto puede quedar con una secuela que se llama neuralgia post herpética, que es bastante dolorosa por eso damos como 8 o 10 comprimidos diarios por 15 días.
Acuérdese que las lesiones autoinmunes como pénfigo, penfigoide y eritema multiforme comienzan en la boca, mujeres, de raza judia alrededor de 30 o 40 años. El diagnóstico con biopsia sometida a inmunohistoquimica. Los pacientes con pénfigo y eritema multiforme nunca llegan con la ampolla, en cambio en los de penfigoide al presentar vesículas subepiteliales estas duran mas y es posible que lleguen a la consulta con esta lesión que es previa a la ulcera. En todo caso lo que mas se ve en penfigoide no es una bula sino una lesión en la encía que se conoce como gingivitis descamativa
- Angina Bulosa Hemorrágica: ampolla llena de sangre, a veces el paciente puede relatar que se siente asfixiado (mujeres, paladar blando). El tratamiento consiste en vaciar el contenido hemorrágico y mantener luego con antisépticos

PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO



  • Examen clínico: a través de esto y de la historia obtenemos información muy importante para diagnosticar, preguntar síntomas, si la lesión es recurrente, evolución, etc.




  • Biopsia: se realiza en caso de ulceras que persistan por mas de 15 días. La tinción se puede realizar con hematoxilina eosina, PAS (hongos9, o inmunofluorescencia




  • Citología exfoliativa (PAS): en caso que queramos diagnosticar herpes o cándida




  • Exámenes serologicos: UDRL (dx de sífilis), FTA (sífilis tb); Elisa




  • Cultivo: para dx de TBC, la TBC tb se puede diagnosticar con el test PPD




  • Tratamiento: muchas veces dar un tratamiento para una lesión nos sirve para diagnosticarla, por ejemplo, paciente con ulcera dar corticoides para diferenciar afta de liquen plano, o en manchas rojas le da nistatina si se resuelve era candidiasis




  • Control: si no desaparece se biopsia.


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