Lo que hay que saber de Antidiabéticos orales (ad p o.)



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Lo que hay que saber de Antidiabéticos orales (AD p.o.)

  • Entre los AO hay hipoglicemiantes (ej. sulfonilureas) y otros medicamentos para DM’s que no utilizan ese mecanismo

  • La DM2 tiene muchos factores predisponentes, el más importante es la insulinoresistencia (RIN) que se puede deber a obesidad central (TNF-alfa = que no panda el cúnico, esto es de FISIO!)

  • Clasificación de los AO (DM BIS = DM 2)

    • Derivados de las tiazolidinedionas: -glitazonas, antihiperglucemiante

    • Meglitinidas: -glinida, secretagogos

    • Biguanidas: -formina, control de RIN

    • Inhibidores de la alfa-glucosidasa (IAG): antihiperglucemiante

    • Sulfonilureas: 1ªgen: -amida y 2ªgen: gli-, son secretagogos




SULFONILUREAS

Primera generación

Segunda generación

Combinaciones fijas

Tolbutamida (prototipo)

Acetohexamida* (met)

Tolazamida

Clorpropamida* (t1/2)



Gliburida (prototipo y mas usada)

Glipizida

Glimepirida (única con metab. activo)

Glicazida

Glisolamida

Glisoxepida

Gliquidona


Gliburida/Metformina

Glipizida/Metformina


Terapia combinada recomendada en obesos con RIN

Nota: las de 1ª gen. Terminan en –amida, las de 2ª gen. Comienzan con gli-.

* Presentan duración de acción larga porque tienen metabolitos activos y/o mayor t1/2



      • Mecanismo de acción

        • Liberación de insulina de las cel. ß (por bloq al canal de K+)

        • Indirectamente ↓ las [glucagón]p (por el efecto de la IN)

        • Efectos extrapancreáticos que favorecen la acción de IN (no tienen importancia clínica)

      • Farmacocinética

        • Todas se metabolizan en el hígado, excepto la Tolbutamida

        • Se excretan por la orina (importante en las interacciones)

        • Buena abs p.o., pero se ↓ con alimentos e hiperglicemia

        • Primera generación

          • Vida media muy variable

          • Alta afinidad a PP (importante en las interacciones)

        • Segunda generación

          • Duración de acción > prolongada

          • Mas potentes, Do pequeñas (importante titular Do)

      • Aplicaciones clínicas

        • Pacientes no obesos

        • Pacientes obesos y/o > 40 años

      • Reacciones adversas

        • Hipoglicemia

        • Alcohol + clorpropamida = Reacción Antabuse (la dijo la prof!)

        • Mielodepresión (agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica)

      • Contraindicaciones

        • Embarazo

        • Alergia a las sulfas (vivo Octavio!)

        • DM 1, cetoacidosis

        • Tx tiroideo, situaciones de estrés (cirugía), infecciones

      • Interacciones, ↑los efectos de las Sulfonilureas los fármacos que:

        • Inhiben el metabolismo hepático (IMAO, dicumarol, etc.)

        • Disminuyen la excreción urinaria (salicilatos, probenecid)

        • Causan hipoglicemia (Bloq ß, etanol, salicilatos)

        • Desplazan a sustancias unidas a las PP

        • Otros: corticoides, fenitoína, Anticonceptivos, rifampicina

    • Meglitinidas

      • No se parecen a las SU pero hacen lo mismo, son de acción rápida y de vida media corta

      • La Repanglinida tiene rápida abs por el TGI

      • Aplicación clínica:

        • Tx antes de comer para limitar la hiperglicemia postprandial

        • DM 2

      • Reacciones adversas: Son las mas benignas, pocas reacciones adversas




Repanglinida

Nateglinida

Derivado de

Ácido benzoico

D- fenilalanina

La uso

10 - 15 min antes de comer

1 - 10 min antes de comer

Metabolismo

Hígado y riñón

Hígado




  • Anti insulinoresistencia

    • Biguanidas

      • Fármacos

        • Metformina

        • Retirados del mercado: Buformina y Fenformina

      • Mecanismo

        • Reducción de la gluconeogénesis hepática (principal)

        • ↑ de la fijación de IN a sus receptores (útil contra la RIN)

        • otros:

      • Farmacocinética

        • Biodisponibilidad 50%

        • Se excreta sin cambios en orina

        • No se une a PP

      • Aplicaciones clínicas

        • 1ª elección en RIN y en obesos con RIN

        • Se usa en combinaciones con SU para controlar la diabetes, si se usa sola → controla la RIN

        • ÚNICO agente demostrado que reduce las complicaciones macrovasculares en DM 2

      • Reacciones adversas

        • Incomodidad GI y sabor metálico

        • Acidosis láctica! (la mas relevante, pero menos común)

        • SUSPENDER en caso de:

      • Contraindicaciones

        • Alcoholismo → complica el Síndrome de abstinencia

        • Embarazo

        • Insuficiencia renal, hepática, respiratoria y cardíaca

  • Antihiperglucemiantes (Tiazolidinediona e IAG)

    • Derivados de la Tiazolidinediona (facilitan la acción de la IN)

      • Fármacos → terminan en –glitazona (Pioglitazona y Rosiglitazona)

        • Importante: retiro del mercado por hepatotóxica: Troglitazona

      • Mecanismo → presenta efecto clínico 4 semanas después de iniciado el Tx, porque su mecanismo es a nivel nuclear

        • ↑de la sensibilidad de la IN (↓ la RIN) por parte de los tejidos blanco porque ↑el número de GLUT-4

        • agonista selectivos del receptor PPAR gamma

        • activan los genes que regulan el met. de CHO’S y lípidos

        • requiere de IN para su acción

        • disminuye la producción de glucosa hepática

      • Farmacocinética

        • Absorción rápida y ↑con alimentos

        • Metabolismo hepático

        • Único AD oral que se excreta en heces

      • Aplicaciones clínicas → No es de 1ª elección (por el efecto retardado)

        • Obeso RIN y paciente no controlado con IN o SU

        • ↓ Hb A1c en un 1.0 - 1.5% (mejor que la IN Lispro = ↓ de 0.3 - 0.5%)

        • se puede combinar con otro AD p.o.

      • Reacciones adversas

        • Ligero ↑ de las aminotransferasas

        • ↑del colesterol y ↓ TG

        • anemia, de peso, edema, expansión del volumen del plasma

      • Interacciones

        • No hay con importancia clínica

    • Inhibidores de la alfa- glucosidasa (IAG)

      • Fármacos

        • Acarbosa

        • Miglitol

        • Voglibosa

      • Mecanismo

        • Duhh!: Inhiben esa ENZ del lumen del TGI = reducen la absorción de las fuentes de glucosa (almidón, dextrina y disacáridos)

        • También inhiben a la glucoamilasa, la sucrasa y poco a la alfa-amilasa pancreática

        • Debe administrarse al inicio de las comidas

        • Mayor efectividad si se administra con dietas ricas en almidón y fibra

        • No hay respuesta en dietas ricas en proteínas

      • Farmacocinética

        • Absorción muy baja (porque se tiene que quedar en el lumen)

        • La degradan bacterias y enzimas digestivas

        • Excreción urinaria (para variar, jaja)

      • Aplicaciones clínicas

        • Control de la glucosa postprandial en DM 1 y DM 2

        • Se puede utilizar como monoterapia en ancianos

        • Profundo efecto en los niveles de Hb A1c en severa hiperglicemia

      • Reacciones adversas

        • Incomodidad general a nivel del TGI (flatulencia, dolor, diarrea, etc.)

      • Contraindicaciones

        • Enfermedades intestinales crónicas

        • Cirrosis

        • Cetoacidosis diabéticas

      • Interacciones

        • Carbón activado

        • Enzimas digestivas




Contraindicaciones de los AD p.o.

Embarazo

Alcoholismo

Cetoacidosis diabética

Sulfonilureas

Metformina



Sulfonilureas (Antabuse)

Metformina (Sínd. de abs.)



Sulfonilureas

Acarbosa (IAG)






Aplicaciones clínicas de los AD p.o.

Sulfonilureas

Meglitinidas

Metformina

Tiazolidinedionas

IAG

No obesos, obesos y/o > 40a

Hiperglicemia postprandial (Tx pre-ingesta) y DM2

RIN y obesos con RIN (1ª elección)

Obesos RIN, Px no controlado con IN o SU y para ↓ HbA1c

Hiperglicemia postprandial

Nota: en la terapia de la hiperglicemia, primero se prescribe dieta y ejercicio, luego se procede con la Tx de AD p.o., si todo esto falla, métele insulina!

Comercial:

  • Los alimentos ↓la absorción de SU y ↑la de Tiazolidinedionas

  • Tx de DM 2 en paciente:

    • No obeso: SU → Metformina → Tiazolidinedionas → Insulina

    • Obeso: Metformina → SU → Tiazolidinedionas → Insulina


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