Medicina Basada en la Evidencia y Búsqueda de Información



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Medicina Basada en la Evidencia y Búsqueda de Información

Autores:


“Mis estudiantes se desaniman cuando les digo: durante los próximos 10 años la mitad de lo que ustedes han aprendido

como estudiantes se demostrará que es erróneo, y el problema es que ninguno de sus profesores sabe qué mitad es.”

Dr. Sidney Buewell


Decano de la Harvard Medical School

La medicina basada en la evidencia se define como la integración en la práctica clínica del conocimiento previo y la experiencia del médico, con la evidencia clínica externa y los valores y creencias del paciente, todo esto en el marco de atención que está dado por la cultura y la sociedad donde el encuentro entre paciente y médico se realiza.1


Para esto el médico necesita estar informado y durante la práctica de la medicina se le generan dudas y necesidades de información que en la gran mayoría de las situaciones quedan sin resolver, ya sea por dificultad en el acceso a la información o por incapacidad para reconocer las dudas y plantearlas en forma de preguntas respondibles.
Cuando a los médicos se les pregunta cuáles son sus necesidades de información responden:

  • necesitamos información alrededor de dos veces por semana,

  • la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas.

Ahora bien cuando se investiga esto sin preguntarle a los médicos sino evaluando directamente cuáles son las necesidades de información estos son los resultados que se obtienen: 2




  • es necesaria hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día.

  • pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos,

  • y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo

    • “mis libros de texto están desactualizados”

    • “mis revistas demasiado desorganizadas”

      • son las respuestas que habitualmente se escuchan…

A su vez asociado a esto, los conocimientos se deterioran con el correr del tiempo, o sea que no solo no logramos dar respuesta a las preguntas que se nos plantean sino que a medida que el tiempo pasa nuestros conocimientos se desactualizan. Por otro lado si quisiéramos estar actualizados un médico general, tendría que leer 17 artículos por día los 365 días del año. Entonces es muy importante, saber que leer y ser muy críticos en lo que queremos leer ya que no podemos leer todo.


En este contexto la medicina basada en la evidencia se plantea como una excelente estrategia de Educación Médica Continua.3
La medicina basada en la evidencia plantea un proceso que comienza con una necesidad de información al encontrarnos frente a un paciente y finaliza en la aplicación de la información encontrada otra vez frente a este mismo paciente:4


  1. Nos encontramos frente a un paciente y se nos genera una duda

  2. Formulamos la pregunta de forma estructurada para que nos facilite su búsqueda

  3. Buscamos la información

  4. Analizamos la información encontrada

  5. Aplicamos la información encontrada en el paciente que inicialmente nos generó la duda


Formulando preguntas en la práctica clínica
Las preguntas que se nos planteen pueden ser generales (¿Qué es la Enfermedad de Still?) o muy específicas (¿Es mejor el rofecoxib que el diclofenac para la Artrosis?) dependiendo del tipo de pregunta iremos a buscarla en diferentes fuentes variando estas desde los libros tradicionales (Farreras, Cecil, Harrison, etc.) hasta Medline en Internet hoy en día.
Habitualmente una pregunta consta de 4 partes:


  • Población (Pacientes con Artrosis)

  • Intervención (Darle Rofecoxib)

  • Comparación (Diclofenac, ¿Es mejor el rofecoxib que el diclofenac?)

  • Evento o Resultado (Dolor o Progresión de la enfermedad por ejemplo)

Estructurar la pregunta de esta forma, nos facilita la búsqueda de información y nos ayuda a organizar que tipo de conocimiento queremos encontrar, ya que los distintos tipos de pregunta tienen diferentes intervenciones, comparadores y resultados o eventos.


El momento de plantearnos las preguntas integra gran parte del estilo personal de cada uno de nosotros de hacer medicina. Define la forma en la que nos paramos ante el relato de un paciente. Si estamos mas bien orientados hacia el diagnóstico y menos hacia la terapéutica como uno podría suponer en muchos de los pases de sala de Medicina Interna o si tenemos un estilo más pragmático y nos orientamos más al tratamiento independientemente de la causa de la dolencia.
Por otro lado integra nuestro conocimiento previo con el relato que estamos escuchando en ese momento. Dos médicos con diferente información previa ante el mismo paciente se formularán diferentes tipos de preguntas (generales vs. específicas).
Es un momento importante ya que es el momento en el cual se relaciona la investigación clínica en forma de trabajos científicos con la experiencia personal de una persona (paciente). A través de nuestras preguntas y nuestro conocimiento anterior logramos integrar el relato de una persona con los trabajos científicos anteriores. Un investigador en el momento de plantear un trabajo científico formula una hipótesis de trabajo (pregunta) al igual que nosotros al tratar de usar información planteamos una pregunta. Si nuestra pregunta es muy similar a la pregunta planteada por el investigador habremos encontrado un trabajo de mucha utilidad para la situación particular que estamos tratando de resolver.
Por lo tanto la pregunta que nos formulemos, determina nuestro estilo de practicar la medicina, relaciona la investigación con la práctica y nos orienta a buscar ya que existen diferentes tipos de filtros para cada uno de los distintos tipos de preguntas. Por otro lado nos hace más fácil el análisis y la aplicación de lo encontrado ya que así como las preguntas que se nos planteen están en relación con nuestro conocimiento previo, analizar un trabajo con una pregunta en mente, no solo nos identifica un tipo de diseño en particular (lo cual ya agiliza el análisis de la información), sino que la pregunta funciona como conocimiento previo para interpretar el trabajo que estamos analizando. Y de esta forma poder cerrar el círculo que comenzó con el relato de un paciente para volver otra vez al paciente aplicando la información encontrada cuya búsqueda surgió debido a la pregunta que el mismo paciente nos generó.
Retomando la forma en que la pregunta relaciona la investigación con la práctica clínica desarrollaremos un poco mas la relación entre la pregunta que se nos genera a nosotros dentro del consultorio con la pregunta que se plantea el investigador al comienzo de un protocolo para un trabajo de investigación.
Muchos de nosotros habremos escuchado alguna vez: “Si una acción no cambia el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente no tiene demasiado sentido realizarla”. En esta frase están resumidos 3 de los 4 tipos básicos de preguntas que plantea la EBM, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El cuarto tipo es la etiología, que en la frase anterior se mezcla con el diagnóstico, aunque para la EBM se considera diferente ya que las preguntas de diagnóstico tratan sobre tests diagnósticos y las preguntas sobre etiología tratan más sobre las causas de las diferentes patologías.
Volvamos al investigador al inicio de su trabajo de investigación, dependiendo del tipo de pregunta determinados diseños se adaptan mejor al trabajo a realizar. De la misma forma determinados diseños responden mejor a nuestra pregunta a la hora de buscar información, así identificar el tipo de pregunta ya nos está orientando sobre que tipo de diseño de trabajo debemos buscar (esto es lo que hacen por nosotros los filtros metodológicos).
Las preguntas de diagnóstico generalmente son respondidas por diseños de corte transversal sobre tests diagnósticos, donde se compara el tests a analizar contra otro de referencia.

Las preguntas sobre pronóstico generalmente se responden mediante trabajos de cohortes donde se comparan dos grupos con y sin alguna determinada característica que interese estudiar para ver cual fue su resultado mas adelante en el tiempo. Esto también se puede realizar hacia atrás por medio de otro diseño conocido como de casos y controles.

Y por último en las preguntas de tratamiento, el diseño que mejor responde es el ensayo clínico randomizado controlado, en el cual se sortea un grupo de personas a recibir una determinada intervención (tratamiento) o placebo y se evalúa posteriormente cuál fue su resultado en relación con lo que nosotros quisiéramos evaluar.
De esta forma identificar el tipo de pregunta no solo nos ayuda a encontrar la información adecuada sino que además nos orienta sobre el análisis de la misma ya que leemos un trabajo con una estructura previa de diseño en mente, tratando de hacer coincidir nuestra pregunta con la pregunta planteada por los investigadores al plantear el trabajo y de esta forma hacer coincidir la investigación clínica con el relato del paciente en el marco de nuestro conocimiento previo.
Una vez estructurada la pregunta y con el paciente en mente, procedemos a la búsqueda de información.

Búsqueda de Información y distintos tipos de fuentes de datos
Las distintas fuentes de información incluyen:


  • Libros de texto clásicos

  • Libros de texto sistemáticos

    • Up to date, Current, Clinical Evidence

  • Revistas Médicas

    • Primarias (BMJ, JAMA, Lancet, etc.)

    • Secundarias (ACP Journal, EBM, Evidencia, etc.)

  • Bases de datos electrónicas

    • Pubmed, Cochrane, Best Evidence

  • Información en sitios de Internet

Estos distintos tipos de fuentes de información se pueden clasificar de acuerdo a la dificultad que plantean al momento de analizar lo encontrado y a la facilidad para encontrar la respuesta rápidamente. De esta forma nos quedan ordenadas en una pirámide que nos permite identificar aquellas en donde ir a buscar primero e ir descendiendo sino encontramos lo que buscamos:5




  1. Sistemas: Se denomina sistemas a los nuevos formatos de libros electrónicos, altamente referenciados y de actualización hasta más de una vez por año en algunos casos. Que en ocasiones se pueden integrar al registro electrónico para permitir la interacción con la historia clínica. (UpToDate, Clinical Evidence, Scientific American Medicine, etc.)

  2. Sinopsis: Se denomina sinopsis a las fuentes de datos secundarias que plantean la información habitualmente resumida y comentada para facilitar su comprensión (ACP Journal Club, Best Evidence, Based Medicine Evidence, Evidencia en Atención Primaria)

  3. Síntesis (Revisiones Sistemáticas): En las revisiones sistemáticas se resumen varios trabajos mediante una metodología de búsqueda y resumen especial que trata de disminuir los sesgos en relación a los trabajos a incluir y si los trabajos que se incluyen son lo suficientemente parecidos, los resume en una sola medida sumaria realizándose de esta forma un metanálisis. (Cochrane Library, DARE, HTA database)

  4. Estudios originales: Por último si llegados hasta acá no encontramos lo que buscamos tendremos que buscar un estudio original. (Medline, Embase, Lilacs, etc.)



Algunos comentarios sobre las distintas fuentes de datos:


  • Libros de texto clásicos: Información muy amplia sobre fisiopatología, diagnósticos diferenciales, enfoques diagnósticos y terapéuticas disponibles. Alta latencia de publicación, alta disponibilidad, fáciles de usar y bajo costo.

  • Libros de texto sistemáticos (nuevos): Proceso de Revisión y Actualización Sistematizado. Menor latencia de publicación, altamente referenciados. El UpToDate es un libro de texto sistemático, se edita en CD-ROM cada 3 meses, con revisiones actualizadas sobre temas de todas las especialidades. El costo es bastante alto.

  • Revistas Médicas: Responden preguntas puntuales. Hay publicaciones primarias que exponen artículos originales, y secundarias, donde se interpretan los artículos mas importantes. La disponibilidad es baja y encontrar el articulo que responda nuestra pregunta requiere entrenamiento.

  • Internet: Muy heterogéneo, comparte características con todos las otras fuentes de información. Encontrar una respuesta requiere un alto nivel de entrenamiento. Es difícil evaluar la calidad de la información. El costo y la accesibilidad dependen de la localización geográfica.

  • Medline: Mantenido por el NIH, tiene catalogados una gran cantidad de los artículos médicos publicados en revistas. Clasificación minuciosa, pero requiere entrenamiento para aprovecharla. El acceso a esta información es gratuito a través de Internet. La puerta de acceso mas conocida es Pubmed. Hay otras páginas privadas que brindan mecanismos de búsqueda novedosos y útiles.

Dos son las cosas a tener en cuenta para buscar en Medline, estas son:

  • Términos MeSH (Medical Subject Headings)

    • Filtros Metodológicos (Clinical Queries)

  • Cochrane Library: Pertenece a una empresa privada inglesa. Tiene una extensa base de datos de estudios clínicos randomizados publicados. Por medio de la “Colaboración Cochrane” genera revisiones sistemáticas de diversos temas.

  • www.tripdatabase.com: Trip es una base de datos galesa, que restringe la búsqueda a un grupo de sitios web con información medica de calidad comprobada. Se pueden encontrar guías de práctica clínica, artículos originales, etc.

  • Sitios médicos en Internet: El mayor problema de Internet es la dificultad para evaluar la calidad de la información en un sitio. Una manera fácil de ver la confiabilidad es ver si esta organizado o esponsoreado por una asociación profesional o una institución asistencial reconocida. Se puede buscar información general sobre patologías por medio de buscadores como Google, Yahoo, Hotbot, o Altavista, que no son exclusivamente médicos, pero hay que estar muy alerta para evaluar la calidad científica de la información. Por este medio se puede encontrar fácilmente folletos de información para pacientes o grupos de apoyo.

  • Cada vez es mayor la información disponible en Internet y a menor precio. Están apareciendo sitios de gran calidad que nos orientan a la mejor información. Los dispositivos portátiles (APDs) como ser las Palm y demás marcas de dispositivos portátiles, cada vez tienen mas memoria y acceso inalámbrico a Internet. Y solucionan uno de los problemas actuales que es que la información está disponible pero se hace difícil utilizarla en el momento de cuidado de los pacientes (Dentro del consultorio por ejemplo).

Resumen
En definitiva, todo comienza con una duda o pregunta generada durante la práctica clínica. Gran cantidad de las respuestas generadas quedan sin respuesta o son respondidas por la fuente mas cercana que no siempre es la mejor, para optimizar su respuesta, las preguntas se pueden categorizar dependiendo del tipo de conocimiento necesario para responderlas (diagnóstico, terapéutica, pronóstico, etiología, etc.) y a su vez se deben estructurar (población, intervención, comparación y evento o resultado) para de esta forma facilitar la búsqueda de información. Las diferentes fuentes de información se clasifican de acuerdo a la facilidad de acceso y utilidad, y en algunas como ser Medline o Internet en general muchas veces es difícil focalizar en lo que uno trata de buscar y analizar la calidad de lo encontrado. Una vez encontrada la información en su análisis se utilizan algunas herramientas de la epidemiología clínica para facilitar su aplicación posterior y evaluar su resultado. El proceso se propone como una herramienta muy útil en la actualización y educación continua de los médicos, siendo éste una estrategia para la práctica clínica cotidiana.


BIBLIOGRAFIA

1 Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. ACP Journal Club. 2002 Mar-Apr; 136:A11.

2 Covell DG, Uman GC. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103:596-9.

3 Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268:2420-5.

4 Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2d ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

5 Haynes, ACP Journal Club 2001.


Algunas direcciones útiles:
www.acponline.org (revista de publicación secundaria del American Collage of Physicians)

www.foroaps.org/hitalba-home-evidencia.php (puerta de entrada a la Revista Evidencia en Atención Primaria, se requiere suscripción pero es gratuita)

www.infodoctor.org/rafabravo (Página con muy buena información sobre APS e MBE)

www.cochrane.org (Colaboración Cochrane, sede de la Cochrane Library)

nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm (Base de datos de la Universidad de York)

www.pubmed.gov (Puerta de entrada a Medline)

www.bmj.com (Revista Inglesa de Atención Primaria)

www.google.com (buscador general de Internet)

www.bireme.br (Puerta de entrada a Lilacs, Base de datos Latinoamericana)

www.freemedicaljournal.com (Lista con gran cantidad de accesos a revistas en Internet)



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