Ministerio de salud del peru



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Participa en Consorcio



SI


NO

Nombre de las Empresas que actúan en Consorcio


Empresa N° 1

Empresa N° 2

Empresa N°3















Lima, .......... de .............................. del 2005


.............................................................................

Firma y sello del Representante Legal
NOTA: EN CASO DE PRESENTARSE COMO CONSORCIO, EL FORMULARIO ES DE PRESENTACION OBLIGATORIA POR CADA UNO DE LOS CONSORCIADO

ANEXO N° 07

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

El que suscribe, representante legal de............................, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada :


NO TIENE SANCION VIGENTE SEGÚN EL REGISTRO DE INHABILITADOS, Y NO SE ENCUENTRA INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO PERUANO.
En el caso de ser favorecido con la Buena pro, reemplazaré esta declaración Jurada por una Constancia emitida por el CONSUCODE.

Lima de de 2005


______________________________________

Nombre y firma

Representante Legal del Postor


ANEXO N° 08

DECLARACION JURADA DE SER UNA PEQUEÑA o MICRO EMPRESA


El que suscribe, representante legal de............................, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada :


  1. Es una (Pequeña empresa o (Micro empresa)




  1. Se obliga al cumplimiento de las obligaciones derivadas del proceso de selección de la Licitación Pública Nº-007-2005-OPD/INS “Adquisición de Reactivos Químicos, Insumos y Material de Laboratorio para Investigaciones del Instituto Nacional de Salud”, de ser favorecido con el Otorgamiento de la Buena Pro, bajo sanción de quedar inhabilitado para contratar con el Estado en caso de Incumplimiento.

Lima, de del 2005


______________________________________

Nombre y firma


Representante Legal del Postor

ANEXO N° 09
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
Lima,
Señores

Comité Especial LP No. 007-2005-OPD/INS

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Presente.-


Postores : ………………………………………………………………………………….


Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, preparar y presentar una propuesta conjunta como “Consorcio” a la Licitación Pública No. 007-2005-OPD/INS, responsabilizándonos solidariamente por las obligaciones derivadas de las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo en caso de obtener la Buena Pro y de conformidad a lo establecido en las Bases nos comprometemos a formalizar el contrato de participación en consorcio, aceptando cada uno de los postores asociados nuestra responsabilidad solidaria ante el Instituto Nacional de salud. Del mismo modo, designamos al Sr. (a) ……………………………………….., identificado con D.N.I N° ...................................... como representante legal común de la participación en consorcio y fijando nuestro domicilio legal común en …………………………….. a los efectos de suscribir con la Entidad, el contrato correspondiente
Por último cumplimos con señalar cuales son las obligaciones que asumirá cada uno de los consorciados: (de no consignarse las obligaciones de cada uno de los consorciados se presumirá que participan en forma conjunta en el objeto de la convocatoria)
1.-

2.-

3.-
Asimismo, sírvase precisar la demás información señalada en la Directiva No. 003-2003-CONSUCODE/PRE.
........................……………………… .................. ………………………………..

CONSORCIADO (1) CONSORCIADO (2)

Nombre del Representante Legal Nombre del Representante Legal


L.E. / DNI / C.E. L.E. / DNI / C.E.

Razón Social Razón Social



ANEXO N° 10

DECLARACION JURADA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL


(Solo para postores que ofrecen servicios dentro del territorio nacional y desean acogerse a este beneficio)

El que suscribe, representante legal de............................, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada :


Al postular en la Licitación Pública Nº 007-2005-OPD/INS “Adquisición de Reactivos Químicos, Insumos y Material de Laboratorio para Investigaciones del Instituto Nacional de Salud”,", deseamos acogernos a lo dispuesto en la Ley N° 27633 – Ley de Promoción Temporal del Desarrollo Productivo Nacional, Ley que modifica LA Ley N° 27143, en razón de que los servicios ofrecidos serán prestados dentro del territorio nacional, de conformidad con lo establecido en el Artículo 2º del Decreto Supremo N° 003-2001-PCM.
Lima, de del 2005
______________________________________

Nombre y firma


Representante Legal del Postor

ANEXO N° 11
CARTA DE COMPROMISO

ENTREGA Y EXPIRACION DE BIENES

El que suscribe, representante legal de la ..............................................................................................................................................,RUC Nº ............................se compromete a entregar los productos adjudicados de la presente Licitación Pública de acuerdo a los plazos e indicar las fecha de expiración siguiente:




ITEM DESCRIPCIÓN TÉCNICA PLAZO DE ENTREGA FECHA DE EXPIRACION DEL PRODUCTO

Lima, de del 2005


--------------------------------------------------

Firma y sello del Representante Legal




Lugar de entrega: Almacén del Instituto Nacional de Salud , sito en Av. Defensores del Morro Nº 2268 Chorrillos, Lima Perú.

ANEXO N° 12

CARTA DE GARANTIA COMERCIAL

Lima, de del 2004


Señores

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Comité Especial
Presente.-
El postor................................................suscribe bajo juramento cumplir con la garantía ofrecida en la presente Licitación Pública Nº 007-2005-OPD/INS como sigue:
Que mi representada asume la garantía de los productos ofertados de los ítem siguientes:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------por el periodo de ......................(tiempo de garantía) por defectos de fabricación, deterioros, averías u otros que impidan su uso, comprometiéndome a reponer el o los productos en el tiempo no mayor de ............días.
............................................................

Firma y sello del Representante Legal



ANEXO N°13
DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA DEL POSTOR
El que suscribe, Don .............................., identificado con Documento de Identidad (LE/DNI/CE) N° ...................., representante Legal de ....................................., con RUC N° ......................................., DECLARO que la empresa a la cual represento en los últimos 36 meses ha suministrado bienes – reactivos químicos, insumos y materiales de laboratorio, según se indica, los mismos que se acreditan con los respectivos comprobantes de pago ( copia simple) acreditados.




MONTO TOTAL FACTURADO

Nombre o Razón Social del cliente


Nº de Factura



Valor referencial del grupo S/

Monto Total Facturado S/


Relación


Grupo de Materiales

xxxxxxx

1.00

5.00


5 veces




xxxxxxx

3.00

12.00


4 veces

Total Acumulado Materiales



xx

xx




Grupo de Insumos

xxxxxxx

10.00

50.00


5 veces















Total acumulado Insumos




xx

xx


Lima ....... de ..................... del 2005


_____________________________________

Firma y Sello del Representante Legal

ANEXO No. 14


CONSTANCIA DE ATENCION DE MATERIALES E INSUMOS DE LABORATORIO

Lima,
Señores



COMITÉ ESPECIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Presente.-
Ref.: LP No. 007-2005-OPD/INS

Por el presente documento se deja constancia que (Razón Social del postor)........................... ha brindado / viene brindando la atención de Materiales é Insumos conforme a la información que a continuación se indica:


Período del Contrato : Del.......... al ..............

El servicio que nos presta es :


Muy Bueno ( )
Bueno ( )

Lima,


.............................................................

Nombre completo y sello del Representante Legal


Razón Social :

RUC No. :

Domicilio Legal :

Teléfono :

Fax :

E mail :
Nota: Si bien las constancias emitidas por los clientes pueden no ser exactamente igual al presente modelo, para ser objeto de evaluación será suficiente que contengan la información solicitada en este Anexo y requisitos establecida en las bases.



ANEXO N° 15



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