Nombre del niño: Sexo:  Mujer  Hombre Edad: Fecha de nacimiento: Raza



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Camp ReLEAF 2013


Adjunte a la solicitud una fotografía reciente del niño.

  1. Nombre del niño: Sexo:  Mujer  Hombre

Edad: Fecha de nacimiento: Raza:

Nombre que aparecerá en la placa (apodo):

Colegio al que asiste el niño: Grado:


Talla de camiseta del niño: (tallas infantiles)  S  M  L  XL

(tallas de adulto)  S  M  L  XL



II. Nombre y relación del padre/madre/tutor:

Domicilio:

Ciudad: Estado: Código postal:

Correo electrónico:


Teléfono de casa: Teléfono del trabajo o celular:





  1. Persona a la que contactar en caso de emergencia (si no posible comunicarse con el padre/tutor):

Nombre: Relación con el niño:

Teléfono de día: Teléfono de noche:




  1. El precio de Camp ReLEAF es $35.00 por campista. Incluya en la solicitud un cheque pagadero a Duke Hospice Bereavement Services. Puede solicitar una beca.




  1. Permiso del padre/madre/tutor:

El historial médico incluido en el paquete es correcto en la medida de mi conocimiento y la persona que aquí se menciona tiene mi permiso para participar en todas las actividades del campamento, excepto cuando se indique lo contrario. Si el niño parece estar enfermo, no le envíe al programa. Autorizo al personal de Camp ReLEAF a que comparta la información de este paquete con los voluntarios y consejeros que trabajarán con mi hijo.

Firma del padre/madre/guardián (especificar) Fecha


ENVÍE LA SOLICITUD COMPLETA Y LOS $35.00 ANTES DEL 11 DE ABRIL DE 2013 A:

Camp ReLEAF

UNICORN BEREAVEMENT CENTER

1001 Corporate Drive


Hillsborough, NC 27278

919-644-6869







La historia de duelo de su hijo
Incluya tantos detalles como sea posible al contestar a las siguientes preguntas. Adjunte más páginas si lo necesita. Esta información nos servirá para ofrecerle a su hijo la mejor experiencia posible.


  1. Nombre del fallecido: Edad al fallecer:
Relación con el niño:

¿Dónde murió?  Casa  Hospital  Otro

Fecha del fallecimiento: Causa del fallecimiento:




  1. Edad del niño cuando ocurrió la muerte:

¿Estaba el niño presente a la hora de la muerte?  Sí  No

Explicar las circunstancias:




  1. ¿Asistió el niño al funeral o velatorio?  Sí  No

Si asistió, ¿cuál fue su reacción o sus comentarios?





  1. Describa la relación entre el niño y el fallecido:




  1. ¿Ha recibido el niño asistencia profesional (consejero escolar, grupo de iguales, psicólogo, psiquiatra)?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, ¿sigue recibiendo asistencia?  Sí  No


  1. ¿Ha experimentado el niño alguna otra pérdida de un ser querido?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, explique la relación con la persona o personas fallecidas y la causa de la muerte.




  1. ¿Existe algún otro cambio o tensión en la vida del niño (divorcio, enfermedad, cambio de residencia, etc.)? Explicar.



Historial médico





  1. Nombre del niño:




  1. Historial médico (marcar todo lo aplicable):

 Alergias (comidas, animales, etc.)  Asma

 Estreñimiento/diarrea  Convulsiones

 Diabetes  Infecciones de oído

 Problemas emocionales  Epilepsia

 Desmayos  Deficiencias auditivas

 Problemas de corazón  Problemas de riñón

 Dolores menstruales  Mareos debidos al movimiento

 Hemorragias nasales  Anemia falciforme

 Trastornos de la alimentación  Deficiencias visuales

 Lleva gafas/lentillas  Trastornos del sueño

 Medicamentos que toma con regularidad  Otros (especificar)
Si contesta "sí" a alguna de las preguntas anteriores, incluya una breve explicación. Añada cualquier información que pueda ser de utilidad al personal del campamento, incluida la enfermera. También indique actividades que deban fomentarse o restringirse.




  1. Vacunas: Año en el que se completó la serie primaria Año última revacunación

  • D/T/TF
  • Sarampión


  • Paperas

  • Polio oral

  • Rubéola

  • Inyección tétanos

  • Prueba de TB:

(año) (resultado)

Otras necesidades especiales:






  1. Autorizo al personal del campamento a que administre a mi hijo medicamentos con receta o primeros auxilios.


Firma del padre/madre/tutor (especificar) Fecha




Camp ReLEAF Duke Hospice Bereavement Services Duke HomeCare and Hospice
Formulario de autorización y consentimiento



Yo, , doy permiso para que mi hijo(a), ,

asista a Camp ReLEAF. Entiendo que el objetivo del campamento es facilitar el proceso de duelo de mi hijo y ayudarle a expresar su dolor.
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO MÉDICO:

Si no es posible comunicarse conmigo o no puedo estar presente, autorizo a cualquier enfermera registrada de Duke HomeCare & Hospice a que firme en mi nombre todos los documentos necesarios, incluidos los consentimientos, acuerdos y autorizaciones que requiera el centro médico que proporcione tratamiento por cualquier accidente o enfermedad que pudiera sufrir mi hijo, , mientras asiste a Camp ReLEAF. Entiendo que si mi hijo necesita tratamiento hospitalario de urgencia se le transportará a la sala de urgencias de un hospital cercano. Entiendo que seré responsable de los costos de cualquier tratamiento médico que reciba mi hijo.


También acuerdo que, en relación a la asistencia de mi hijo a Camp ReLEAF, indemnizo y eximo de toda responsabilidad a Camp ReLEAF y a Duke HomeCare & Hospice por cualquier demanda legal de cualquier persona o en su nombre por lesiones o perjuicios de cualquier tipo que mi hijo pudiera sufrir durante su participación en Camp ReLEAF o durante un tratamiento médico. Por el presente renuncio a cualquier derecho a demanda mío o en mi nombre o el de mi hijo contra Camp ReLEAF y Duke HomeCare & Hospice.
He leído este consentimiento y entiendo sus condiciones.

Padre/madre/tutor (especificar) Relación con el niño Fecha


Padre/madre/tutor (especificar) Relación con el niño Fecha




Actualización: 16 de noviembre de 2010 Página de


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