Pactar el futuro. Debate para un nuevo consenso en torno al bienestar



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PACTAR EL FUTURO.

Debate para un nuevo consenso en torno al bienestar.
Sevilla, 16 y 17 de Febrero de 2016

POLÍTICAS PÚBLICAS, SUJETOS PROFESIONALES Y LA FRONTERA ARCO SUR

FAGUNDES, Helenara Silveira

Universidade Federal de Santa Catarina (PPGSS/UFSC), Brasil, helenara.fagundes@ufsc.br



CASTAMANN, Daniela

Universidade Federal de Santa Catarina (PPGSS/UFSC), Brasil, danideon15@gmail.com



KREUTZ, Ineiva Terezinha

Universidade Federal de Santa Catarina (PPGSS/UFSC), Brasil, ineivakreutz@gmail.com

Trabajo presentado al Grupo de Trabajo Grupo 3.1

Desafíos del trabajo social en el escenario actual
Primer borrador

No reproducir de forma total o parcial sin el consentimiento del autor/es
POLÍTICAS PÚBLICAS, SUJETOS PROFESIONALES Y LA FRONTEIRA ARCO SUR

FAGUNDES, Helenara Silveira

CASTAMANN, Daniela

KREUTZ, Ineiva Terezinha



Resumen

Este artículo forma parte del proyecto de investigación intitulado Derecho a la Salud, Políticas Públicas y Sujetos Profesionales: un estudio en las ciudades gemelas de la frontera Arco Sur. El objetivo de este artículo es presentar la propuesta de estudio sobre la discusión de los agentes ejecutores de las políticas de la salud en la medida en que interfiere en el acceso y la fruición de los bienes y servicios de salud por los habitantes no nacionales residentes en la región fronteriza. Concomitante al reconocimiento de su importancia se puede constatar el desconocimiento sobre estes sujetos políticos – perfil socio profesional, valores éticos, influencia y competencia – para hacer la mediación entre las decisiones y las intervenciones del Estado con vistas a la materialización de las políticas públicas. También son desconocidas las posiciones jerárquicas en las estructuras administrativas de las Secretarias Municipales de Salud en Brasil y las equivalentes en Argentina, Paraguay y Uruguay. Se entiende estos sujetos profesionales no como un cuerpo amorfo, sino como sujetos políticos cuyas iniciativas pueden expresar prácticas innovadoras de gestión, fortalecedoras de participación popular en las decisiones y acompañamiento de las políticas locales. La discusión de esta propuesta de investigación tiene como referencias el derecho a la salud, concepción de política, la implementación de políticas, los agentes ejecutores en el ámbito de las regiones fronterizas.



Palabras-clave: Frontera Arco Sur; Políticas Públicas de Salud; Gestión; Temas profesionales; Servicio Social
1 Introducción

Este artículo resulta da la propuesta de investigación que da continuidad a los estudios ya desarrollados1, desde 2003. Mantiene, como eje orientador, la noción que el acceso a los bienes y servicios de la salud, a través de políticas públicas, como un derecho de ciudadanía y no de necesidad (Telles, 1994) e, debe incorporar valores justos y universales que se materializan únicamente a través de prácticas profesionales e institucionales que espejan estos valores. Esta afirmación no significa desconsiderar el punto nodal de las políticas públicas, o sea, tratar la institucionalidad de la gestión pública aislada de las relaciones de poder, que determinan las formas políticas locales detentoras de alto impacto en la construcción de una ciudadanía plena. Significa entender la gestión, cuando democrática, como uno de los dos componentes esenciales para el acceso y fruición del derecho a la salud, situándose como estructura substantiva de las políticas públicas.

Los proyectos anteriores evaluaron diez años de implementación de políticas, acuerdos y pactos del sector público para la integración/armonización/cooperación entre los sistemas de salud, todos con el objetivo de garantizar a los no nacionales2 el acceso a los bienes y servicios sanitarios3. Se identificó una reducida alteración en los procesos de inclusión pretendidos y las medidas implementadas, a lo largo del período, se quedaron lejanas de los resultados previstos. O sea, las innovaciones institucionales para favorecer la articulación entre los sistemas de salud de las ciudades localizadas en los límites internacionales no consiguieron alterar el panorama institucional transfronterizo. Una de las hipótesis levantadas para explicar el reducido desempeño a nivel local se refiere al proceso de implementación de políticas, aspecto que se destaca también, de manera recurrente, en la literatura sobre evaluación de políticas públicas.

Profundizando la dimensión de la implementación, fue identificada la relevancia de los agentes profesionales ejecutores de las políticas públicas para el éxito o fracaso de las políticas, objeto central del presente artículo. Concomitante al reconocimiento de su importancia hay la constatación del desconocimiento sobre estos sujetos políticos – perfil socio profesional, influencia y competencia – para hacer la mediación entre la intervención del Estado y la materialización de las políticas públicas. También se desconoce las posiciones jerárquicas en las estructuras administrativas de las Secretarias Municipales de Salud o equivalentes en Argentina, Paraguay y Uruguay, que determinan una parcela del poder y autonomía que disponen. Se entiende la burocracia profesional no como un cuerpo profesional amorfo sino como sujetos políticos cuyas iniciativas expresan prácticas innovadoras de gestión, fortalecedoras de participación popular en las decisiones y en el acompañamiento de las políticas locales (Tumelero, 2015). La gestión, cuando vinculada al área social, es “um instrumento de universalização e aprofundamento de direitos [...] como uma dimensão do processo de democratização voltada para a construção de uma sociedade efetivamente emancipada”. (Souza Filho, 2013, p.65).

Con relación a la actuación profesional y su formación, la preocupación es con las demandas para el asistente social, agravadas actualmente con el fenómeno migratorio y la posibilidad de acciones resolutivas en el espacio fronterizo. Responder a estos desafíos exige la incorporación de contenidos referentes a estos temas en los procesos formativos para fornecer subsidios argumentativos sólidos y definiciones de pautas de intervención resolutiva, una vez que el desempeño profesional es una de las dimensiones constitutivas de los mecanismos de acceso a los bienes y servicios de salud.

Este artículo está estructurado en tres secciones que contempla la contextualización de la propuesta, la discusión sobre los agentes ejecutores de la política de la salud, el trazado metodológico y las consideraciones finales.


2 Contextualización de la Propuesta da Investigación

Esta propuesta tiene como objeto de estudio los agentes ejecutores4 de las políticas de salud que “tem um papel central na condução dos assuntos públicos” (Cavalcante & Lotta, 2015, p. 13) en la medida en que interfieren en el acceso y fruición de bienes y servicios de la salud por los habitantes no nacionales residentes en la región fronteriza. La delimitación de este objeto proviene de tres elementos interrelacionados. El primer fueron los resultados negativos de las políticas en los últimos diez años, evidentes en los proyectos desarrollados en el área. El segundo, el debate emergente y en construcción sobre la implementación de las políticas públicas. Y el tercer, la relevancia y paradojalmente el desconocimiento sobre los Agentes Estatais Implementadores de Médio Escalão (AEIME) y de Agentes Estatais Implementadores da Ponta do Sistema (AEIPS), o como son denominados en la literatura del área de la administración de burócratas al nivel de la calle.

Son denominados burócratas de medio escalón/agentes ejecutores los profesionales que se encuentran entre la élite política que compone el alto escalón y la burocracia del nivel de la calle, los que viabilizan la implementación de las políticas públicas. Los burócratas/agentes ejecutores al nivel de la calle son ejecutores terminales y materializan los programas y proyectos concernientes a su campo de acción. Esta jerarquía se repone en nivel municipal, componiendo lo que se llama de burocracia pública. Se observa que el término burócrata contiene una carga ideológica y cultural relacionada a comportamientos destituidos de compromiso público. Esta aprehensión retira de los profesionales la posibilidad de “um processo de construção hegemônica como coletivo que defende práticas democráticas de gestão na perspectiva de um processo transitório de sistema econômico e regime político”. (Tumelero, 2015, p.77). Estos profesionales en áreas fronterizas son los responsables por la mediación entre las directrices políticas nacionales, el plan local y la dimensión internacional. O sea, la importancia de estos agentes estatales está en “conectar as fases da formulação das políticas com a implementação”. (Cavalcante & Lotta, 2015, p. 14).

La tríada local, nacional e internacional – en las zonas fronterizas transita para otra orden de ordenamiento jurídico-administrativo e impacta directamente la actuación pública sobre el derecho a la salud. Como ejemplo de este impacto se sitúa la imposibilidad del tránsito de ambulancias, del acompañamiento domiciliar de los usuarios del sistema, de las campañas sanitarias entre las líneas divisorias entre los países. La transgresión a estas reglas puede resultar en incidentes internacionales de grande repercusión, penalizando a los profesionales y gestores.

Para construir este objeto de estudio se hace necesario retomar algunos de los aspectos relacionados sobre la atención con la salud en las fronteras brasileñas, pues contribuyen para determinar los objetivos previstos para la actual propuesta. Se puede afirmar, de esta manera, ser el objeto delimitado derivado de investigaciones más profundas de los estudios anteriores, sin los cuales sería imposible la problematización actual.

Historiando la trayectoria reciente, en Brasil, el discurso de los Secretarios Municipales de la Salud para la inclusión de los no nacionales junto a los sistemas de salud versaba sobre las dificultades financieras, pues no podrían contabilizar esta demanda como habitantes locales para efecto de recibimiento de la parcela fija repasada por la Nación Federal. Con el intento de ayudar a esta dificultad, y atendiendo a los pedidos de los Secretarios, el Ministerio de la Salud instituyó, en 2005, el Programa Integrado de Saúde nas Fronteiras – SIS FRONTEIRAS, que resulto en una ayuda para todos los municipios límites de la frontera brasileña. También en los Pactos pela Saúde hubo un punto específico, hasta 2011, que posibilitaba y favorecía la armonización o la cooperación entre los sistemas locales de salud de los países vecinos. La evaluación del Programa SIS FRONTEIRAS5 y de los Pactos nos proyectos presentó resultados positivos únicamente en algunos municipios y quedándose, en grande parte, muy inferior de las expectativas.

Fue igualmente demostrado que las iniciativas6 del gobierno federal, tanto del poder ejecutivo sino como del legislativo y judiciario, propuestos a favorecer la integración regional fronteriza y ampliar la cooperación entre los sistemas de salud son desconocidos o, si mucho, el conocimiento es parcial y relacionado al aspecto financiero (Di Giovanni & Nogueira, 2015). Los objetivos programáticos, con algunas excepciones, no son debatidos e implementados, por lo tanto, no se obtiene una cooperación entre los sistemas de salud. Fueron identificadas algunas experiencias exitosas como en las ciudades de Santana do Livramento (Brasil) e Rivera (Uruguay), Chui (Brasil) e Chuy (Uruguay), Santa Vitória do Palmar (Brasil) e Bella Unión (Uruguay). Y, en todas ellas, el elemento determinante fue la actuación de los gestores, y principalmente de los profesionales de medio escalón y los ejecutores de la política pública. Se pudo constatar cómo el alejamiento de los sujetos profesionales clave de estas experiencias levaba a la disminución de la cooperación/armonización iniciada.

Otro punto a considerar por el impacto causado en los sistemas de salud brasileños fue la transferencia de la gestión política, técnica y financiera de las políticas de salud para el nivel municipal. Esta transferencia de responsabilidad hace con que la municipalidad sea un ente federado con un alto grado de autonomía financiera y de gestión. En esta línea dos elementos contribuyen para demarcar el objeto de investigación. El primer es la constatación, ya incorporada por la literatura de las políticas públicas, de la no linealidad entre sus fases y secuencias, inexistiendo una segmentación rígida de las mismas (Silva e Silva, 2001; Souza, 2006; Cavalcanti, 2007; Ramos & Schabbach, 2012; Faria, 2012; Howlett et al, 2013).

Las decisiones programáticas nacionales, cuando direccionada a los niveles subnacionales (Estados y municipios), no se limitan tan solo a la implementación, sino imponen nuevas decisiones, y otros métodos institucionales de carácter técnico y político son exigidos, o sea, se rehace la política en el plan local, muchas veces alterando completamente su concepción inicial (Lippi, 2007; Serafim & Dias, 2012; Faria, 2012; Howlett et al, 2013). Y esta mediación es realizada por los sujetos profesionales involucrados con esta área de salud – especialmente médicos, enfermeros y asistentes sociales – los agentes ejecutores, tanto de medio escalón como los operadores de base.

Estos nuevos diseños y la responsabilidad de gestión para el poder local imponen una habilidad política y técnica tanto para compatibilizar los intereses locales como para materializar las proposiciones federales, transformándolas efectivamente en políticas públicas en su clásica acepción – Competencia mínima de planificación consolidada en los aparatos del Estado, sea a partir de la perspectiva de gestión como de la perspectiva política; Cierta estructuración republicana de orden política vigente: coexistencia e independencia de los poderes y; Vigencia de los derechos de ciudadanía y alguna capacidad colectiva de formulación de agendas públicas – que posibilita el ejercicio pleno de la ciudadanía y una cultura política compatible. (Di Giovanni & Nogueira, 2015).

En esta línea, las accesorias y los cargos de supervisión y controle son esenciales cuando poseedores de la capacidad necesaria para desempeñar el papel técnico y político inherente a estas funciones. Se enfatiza la relevancia del agente estatal, pues su acción es la que podrá favorecer los procesos inclusivos para los no nacionales, como impedir los servicios debido a la libertad de elegir que tiene el agente público, o sea de su discricionaridade. Sobresale, aquí, en la dimensión de los agentes ejecutores, el riesgo de ser capturados por las lógicas difundidas por las agencias multilaterales y

suas ‘recomendações’ de boa governança (a tríade descentralização, privatização dos serviços sociais e participação popular), que chegam e se impõem em linha direta com os recursos direcionados aos programas sociais que se multiplicam nas regiões pobres das cidades, impondo, no mesmo passo, um processo gestionário que neutraliza o político em nome do ‘social’. (Telles, 1994, p. 408).

Se destacó, en todos los estudios realizados, el protagonismo de los profesionales responsables por el tránsito entre el aspecto formal de las políticas y a su materialización, o sea, los funcionarios técnico-administrativos integrantes o no de la carrera del funcionalismo público y el propio Secretario Municipal de Salud. Este hecho fue corroborado en el momento en que los gestores, cuando cuestionados sobre los aspectos básicos e informaciones sobre las políticas, las normativas y los pactos firmados con los demás niveles de gestión, siempre designaban los supervisores/coordinadores/asesores para dar las informaciones. A su vez, los profesionales de la base del sistema, responsables por la prestación de los servicios, tanto de atención como de asistencia a la salud, desconocen o conocen superficialmente, las normativas y políticas ya mencionadas, lo que sugiere una dificultad relacional con los profesionales de medio escalón. Se comprende, de esta situación, una posible omisión/vacío entre los distintos niveles burocráticos en el sector salud en las regiones estudiadas.

También los acuerdos bilaterales existentes entre Brasil y Argentina y Brasil y Uruguay, que garantizan la atención en salud, educación y trabajo a todos los residentes en límites fronterizos dos países en cuestión, tienen efectividad relativa, con raras excepciones. Hay una noción superficial de estos dispositivos por la mayoría de los gestores y de los profesionales de medio escalón y de la base del sistema.

Este desconocimiento es confirmado en la verificación realizada por el Conselho Federal de Serviço Social (CFESS), en 2016. Los actores políticos gubernamentales de las ciudades gemelas – son aquellas en que el territorio del municipio hace límite con el país vecino y su sede se localiza en límite internacional, pudiendo o no presentar una conurbación o media conurbación con una localidad del país vecino (Brasil, 2010a; 2010b) – llegaban a mencionar la existencia de tratados y acuerdos bilaterales, entretanto sin informar detalles, aunque sean instrumentos poderosos de ampliación de acceso a los bienes y servicios de salud (Nogueira et all, 2011). Se verifica un hiato entre lo que preconiza los documentos y su operacionalización, lo que sugiere un problema de gestión o opción ético-política.

Una constatación análoga es indicada por el Ministerio de la Integración Nacional en el documento base para la I Conferência Nacional de Integração Regional (Brasil, 2012, p.4), al apuntar los desafíos para el desarrollo regional, que incluye como prioridad el límite fronterizo.


Apesar dos enormes desafios colocados para a gestão integrada da oferta de serviços públicos nestas regiões, ainda não estão pacificados e regulamentados modelos de gestão cooperativos. ... No caso da Faixa de Fronteira o desafio ainda é maior, pois se trata de encontrar modelos de governança para a cooperação transfronteiriça, envolvendo países vizinhos, com os quais o País mantém diferentes acordos de cooperação. (Brasil, 2012, p. 44).
Esta indicación llama la atención para uno de los puntos delicados en la región fronteriza cuando se constata la escasa movilización política e incapacidad de formulación de demandas. Uno de los estudios (Di Giovanni & Nogueira, 2015) demostró que la hegemonía decisoria de los gestores y agentes ejecutores no es cuestionada, no configurándose actores políticos no gubernamentales de peso para incluir las demandas de salud en la agenda pública. Hay, por otro lado, un desconocimiento de estos procesos a partir de la acción de los agentes estatales.

La innovación ocurrida en los procesos de gestión de los sistemas de salud de Brasil parece también ser otro de los elementos adicionales para la reducida efectividad de las políticas debido a dinámica de su concretización en el plan local. Esta es una de las razones por la cual Fleury (2014) afirma ser el problema de la gestión el punto crítico de la política descentralizada de salud, exigiendo un esfuerzo para su superación por parte de las autoridades públicas, sin desconsiderar la perversa subordinación de las políticas nacionales al esfuerzo de estabilización macroeconómica. Al situarse en los limites fronterizos la relación local-nacional frente a innovación, presenta limitaciones por la distancia de los centros más grandes, aunque esta dificultad tenga sido reducida con la interacción propiciada por la Internet. Aún, a lo largo de los últimos veinte años fueron “[...] instituídas novas instâncias decisórias, estruturas gerenciais, mecanismos de coordenação, formas de alocação de recursos, programas de atenção à saúde, entre outros dispositivos que definem o arcabouço do SUS” (Fleury, 2014, p. 121). En esta perspectiva Abrucio (2016) señala ser importante en la descentralización no apenas la creación de un ambiente intergubernamental positivo, pero igualmente la constitución y buenas estructuras administrativas en el plan subnacional. “O repasse das funções antes centralizadas só alcança plenamente seus objetivos quando acoplado à existência ou a montagem gradativa de boas estruturas gerenciais nos níveis inferiores” (Abrucio, 2006, p.87). El desconocimiento sobre estas estructuras de los municipios siguen siendo reafirmado por los autores vinculados al tema, alertando la predominancia de investigaciones sobre las burocracias nacionales, del alto escalón, en detrimento del análisis del poder local (Cavalcante et al, 2015; Oliveira & Abrucio, 2011).

El Ministerio de la Salud de Brasil, para acelerar el proceso de descentralización viene utilizando como herramienta para implementar las grandes directrices políticas la figura de los pactos y no la imposición de programas. Por esta razón los municipios pueden adherir, o no, las propuestas federales, lo que viene ocasionando fuertes desigualdades en el área fronteriza y la adhesión parece siempre vincularse al subsidio financiero. Siendo este el motivo y llevándose en consideración la precariedad rectora del gobierno federal vis a vis a la autonomía municipal, lo que se identificó fue el alejamiento de los objetivos de los programas. Como estas innovaciones siguen siendo orquestadas en el plan local por los agentes ejecutores es una cuestión en suspenso, pues los estudios sobre la implementación poco tienen producido acerca de la burocracia pública de medio escalón y el poder local en la construcción de las políticas.

Las ponderaciones anteriores resumidas señalan de forma directa e indirecta para la cuestión central a ser abordada, o sea, ¿lo que explicaría la reducida efectividad de las políticas públicas para la inclusión de los no nacionales en los sistemas de salud? Una de las hipótesis levantadas para explicar el precario desempeño de la acción pública local se refiere al proceso de implementación de las políticas, aspecto ese que sigue siendo reafirmado de forma recurrente en la literatura sobre evaluación de políticas públicas (Frey, 2000; Borraz & Guiraudon, 2010; Faria, 2012) y demostrada en los resultados de los estudios realizados. Es el momento de la aplicación de las decisiones, el mis en oeuvre, caracterizando el momento en que la acción pública se confronta con la realidad por medio de la aplicación de las directrices gubernamentales. (Boussaguet et al, 2010).

Como ya mencionado anteriormente la literatura reciente realza la prominencia de los agentes profesionales ejecutores para el éxito o fracaso de las políticas locales (Abrucio, 2006; Oliveira & Abrucio, 2011; Oliveira, 2012). Al mismo tiempo en que se reconoce su relevancia hay la constatación del desconocimiento sobre estos sujetos políticos – perfil socio profesional, atribuciones, influencia y competencia para materializar las políticas públicas7. Es sobre esta cuestión que se construye esta proposición de investigación, que tiene carácter exploratorio, pues no se identificó, en la revisión bibliográfica, tanto en la gran área de las Ciencias Sociales como en el Servicio Social estudio similar teniendo en cuenta la región de frontera.
3 Ejecutores de las políticas públicas y su institucionalidad en la política de la salud

Abordar un tema poco explorado trae como exigencia inicial localizarlo en cuadros explicativos más grandes para no incurrir en el riesgo de tomar la apariencia del fenómeno en análisis como su esencia. Así, teniendo como objeto de estudio los agentes estatales ejecutores de políticas públicas en regiones fronterizas torna obligatorio situarlos, aunque brevemente, en la institucionalidad asumida por el Estado en el modo de producción capitalista, o sea, como el poder público ejerce su poder y detiene una aparente autonomía, apareciendo como aislada de la sociedad capitalista. Y como esta relativa autonomía es repasada para los agentes profesionales que integran la gestión técnico-administrativa, ponen el Estado en acción, y pueden encaminar sus practicas profesionales orientada por “políticas sociais de padrão institucional e redistributivista. É o padrão que se orienta pelo universalismo de direitos a ampliação e a garantia da proteção e da promoção social, através da organicidade das políticas sociais de caráter público” (Souza Filho, 2013, p. 7).

Se entiende que el Estado capitalista, incluido y co-producido por el orden económico capitalista y materializado como su forma política (Hirsch, 2010), presenta elementos que tensionan la configuración y el contenido de las políticas públicas e inciden, igualmente, en la acción de sus agentes operadores. Estas, mientras determinadas por las luchas y disputas por provechos de diversos actores sociales, impactan desde los agentes corporativos del mercado, los representantes político-partidarios y actores de la sociedad civil con sus respectivas agendas de proposición de políticas hasta sus agentes ejecutores. (Tumelero, 2015).

El debate actual identifica las políticas públicas como una de las formas contemporáneas de poder (Di Giovanni & Nogueira, 2015), mientras tanto se observa, en la configuración del Estado, por la naturaleza contradictoria de su constitución, un espacio de autodeterminación de los agentes ejecutores de políticas públicas. O sea, debido a las contradicciones inherentes a la dinámica estatal, las estrategias e instrumentos de gestión adoptados para la operacionalización de las políticas públicas no poseen “valor en si”, pero pueden configurarse con distintos contenidos políticos y abren la posibilidad de abordar el Estado en acción interfiriendo, en una dada realidad social con determinada dimensión ético-política. Por esta razón es imposible la aprehensión de determinadas estrategias de acción del Estado tomando sus personas tan solo como “autoridades técnicas”, como “especialista”, cuya acción política se queda subsumida en los análisis o atribuida a la comunidad política de los legisladores y gestores.

Estudiosos de cariz marxiano indican dos posibilidades de explicar la autonomía relativa del Estado y, consecuentemente, de sus agentes. Una dimensión hace referencia al “poder del Estado”, que cumple, en el capitalismo, la función de reproducción de las relaciones estructurales (Codato & Perissionoto, 2011, p.38-46) y debe aparecer no como organizador de los intereses de la clase dominante, sino separada de la misma. La otra dimensión tiene relación con la primera, o sea, la necesidad de la forma política del capitalismo aparecer como un modo impersonal del poder público. Constituyéndose, por lo tanto, como una estructura particular, una institución que comprende una serie de recursos, "a administração, o orçamento, o poder executivo" (Codato & Perissionotto, 2011, p. 50) y que presenta un interés en "si mismo".

Esa dimensión de análisis se centra en el “poder gubernamental” (Codatto & Perissinotto, 2011, p. 46), pero no lo hace de modo independiente de las relaciones de clase, del poder estatal. Esta interdependencia es posible de ser observada cuando se parte de la concepción que define el Estado como “forma política del sistema capitalista”, en una relación orgánica con la estructura económica, pero también que considera su “esqueleto material”, su traducción objetiva, en una institución. Esa dimensión del Estado como un organismo, institución, espacio y mecanismo de mediación entre estructura política y estructura económica, tiene centralidad "na preparação dos papéis e na movimentação dos atores". (Codato & Perissinotto, 2011, p. 147).

Retomando brevemente la perspectiva sobre el derecho universal para la salud y su fruición por medio de las políticas públicas, se alerta que no es la intención retomar tendencias teóricas explicativas sobre el derecho social en un vacío formal. Al revés, la idea es abordarla en su dimensión concreta en condiciones reales de existencia, tratando aspectos cotidianos que impactan en las desigualdades cuanto al servicio prestado a las necesidades en salud, transcurriendo la oferta de recursos, la capacidad de captación de demandas, la concepción de salud en el sentido amplio y una estructuración adecuada de la administración pública. “Assim, a administração pública para implementar políticas públicas, no geral, e políticas sociais orientadas para a finalidade de universalização e aprofundamento de direitos, especificamente, necessita estar estruturada de forma adequada para atingir o fim proposto”. (Souza Filho, 2013, p. 8).

En el área de la frontera, el principal óbice es la exacerbación de la desigualdad territorial que actúa perversamente y marca el proceso de exclusión sanitaria. Contribuye para la construcción de esta desigualdad en el derecho a salud dos no nacionales la forma de actuación de los agentes ejecutores por no se apropiar de dispositivos legales que permiten instituyeren acciones con resultados más inclusivos. La fruición del derecho a salud implica en efectos concretos en el ámbito de las políticas públicas. Estas deben ser construidas por medio de agendas definidas de forma conjunta entre el poder municipal y los representantes de la población y de la definición de acciones por actores políticos competentes con proposiciones que realmente consideren las necesidades locales de la salud. Se incorpora, de esta manera, al derecho universal a salud, un análisis de la determinación social del proceso salud-enfermedad.

Permanece todavía la propuesta teórica de Adelantado et al (2000), acerca de la relación entre Política Social y Estructura Social, influenciándose mutuamente y actuando en la constitución de la igualdad/desigualdad. Las esferas de las estructuras sociales responsables por el tránsito entre igualdad e desigualdad son consideradas la doméstico-familiar, estatal, mercantil y relacional (Adelantado et al, 2000). La esfera estatal dice respeto a las disposiciones jurídicas sobre cuales bienes y recursos quedan bajo responsabilidad del Estado, definiciones que implican en un juego político constante, expresando el conflicto de clases que permea la división del fundo político, la mercantilización de la atención a la salud y la construcción de la estructura jurídica y administrativa que compone la gestión pública. Trasponiendo para el campo concreto, se tiene los grandes determinantes de las políticas sanitarias, la organización del sistema del país, el sistema de salud y el aparato burocrático estatal, o sea, los macro-determinantes de las políticas de salud (Costa et al, 2008).

En este sentido, Frey (2000) indica que la génesis y el precurso de ciertos programas son conocidos a partir de la investigación interna de los procesos político-administrativos. Con ese direccionamiento a partir de una forma alternativa de dar soluciones a conflictos, se tornan más importantes los acuerdos institucionales, las actitudes y objetivos de los actores políticos, los instrumentos de acción y las estrategias políticas. La esfera doméstica y la relacional definen lo que es valor, la concepción de salud y la valoración atribuida al derecho a salud, en el plan de las prácticas y concretización de los servicios y sistemas de salud.

En la esfera mercantil se distingue lo que es mercancía y lo que es derecho, evidenciando el grado de estatización o privatización de los sistemas de salud. O, como dice Esping-Andersen (1991) el grado de “mercantilização” o “desmercantilização” de las fuerzas del trabajo. Las condiciones de desigualdad, al lado de la demanda en salud derivan de la situación de clase; etnia; ciudadanía; diferencia de posición delante el Estado y las capacidad organizativas (sujetos colectivos influenciando o no las agendas públicas. (Adelantado et al, 2000).

En el caso de las fronteras entre países, se destacan las desigualdades determinadas por la situación de etnia, clase social, nacionalidad, en situaciones de empobrecimiento como es la realidad fronteriza en Brasil, que también torna relevante la situación de total desamparo en el campo sanitario.

Como referencia teórica explicativa, observándose los objetivos propuestos, se incluye la cuestión de la implementación y de los agentes estatales ejecutores de las políticas públicas, y aquí estrechando, para las políticas de salud.

La investigación minuciosa de los estudios sobre evaluación de las políticas mostró que, al contrario de lo que venía siendo vehiculado hasta entonces, la implementación entendida como la efectiva concretización de los ideales, objetivos y principios de una dada política pública “é enganadoramente simples” (Faria, 2012, p. 8). A partir de esta constatación, reforzada por los estudiosos de las políticas públicas (Frey, 2000; Cavalcanti, 2007; Howlett et al, 2013), la preocupación con la implementación se tornó un tema de estudio de diversas áreas, a partir de dos constataciones. Una fue la evidencia de los intereses diversos que permean la actuación de las burocracias públicas vis a vis los procesos decisorios exigidos por la implementación, lo que puede alterar radicalmente los resultados originales para la acción estatal. La otra fue el equívoco de tratar como distintas la política y la gestión, siendo esta última entendida como exenta de elección y de nuevos modelos en relación a lo que se debería ejecutar. De cierta manera se entendía la burocracia estatal como integrada por actores no políticos, no elegidos, pero profesionales ocupando una carrera funcional competente para ejecutar las políticas públicas decididas en las instancias de la “grande política”.

Hay una cierta concordancia entre autores cuando afirman la implementación corresponder a ejecución de las actividades que permiten que acciones sean realizadas con vistas a la obtención de metas definidas de formulación de las políticas y, contraponiéndose a una mirada clásica de policycicle, incorporan una perspectiva a partir de una forma alternativa al mismo.

La ejecución de las actividades es también reconocida como un momento de nuevas decisiones y negociaciones, o sea, crea políticas recreando o ajustando las definiciones programáticas centrales. A partir de esta perspectiva explicativa las vicisitudes, los obstáculos y los problemas de implementación se asocian a cuestiones de naturaleza variada como la capacidad institucional de los agentes ejecutores; problemas de naturaleza política en la implementación de los programas o políticas y aún “derivam da resistência e boicotes realizados por grupos ou setores negativamente afetados pela política – em muitos casos setores da própria máquina administrativa estatal”. (Silva & Melo, 2000, p. 5).

En la tentativa de explicar los engorros acerca de la implementación dos tendencias teóricas fueron construyéndose: la que entendía los procesos de implementación a partir de una perspectiva descendente, o top-down, y la que indica que los problemas se localizan en una perspectiva ascendente – botton-up. En el modelo top-down, los investigadores “ignoraram ou minimizaram a importância das armadilhas que cercavam esse estágio do ciclo político, pressupondo que, tão logo alguma decisão fosse tomada, o braço administrativo do governo simplesmente a levaria a cabo” (Howlett et al, 2013, p. 182). Se enfatiza la relevancia de la burocracia de alto nivel jerárquico, suponiendo una línea de comando sin cuestionamiento por parte de los niveles burocráticos situados en los niveles inferiores de la administración atribuyendo a los mismos un reducido grado de elección que tienen los agentes públicos. Subyacente a esta formulación reposa la idea de racionalidad administrativa y un orden burocrático jerárquico muy rígido, con posibilidades de control del inicio al fin del proceso de las políticas públicas. Se supone aún una articulación interna lineal y alternativa entre los objetivos y acciones a ser ejecutadas, con poca libertad para modificaciones y nuevos aportes a lo largo de la trayectoria de las políticas. La implementación seria la secuencia lógica de los objetivos establecidos teniendo como premisa “a hierarquia da autoridade, a racionalização dos recursos, a otimização dos resultados e a separação entre o mundo político e o mundo administrativo” (Cavalcanti, 2007, p. 237). Se aproxima del modelo gerencial de gestión y se aleja de los procedimientos democráticos considerándolos adecuados a los procesos decisorios de la cúpula estatal. En el modelo bottom-up la idea es la imposibilidad de un control perfecto en el proceso de elaboración de la política, hasta el momento de implementación. Se percibe esta como resultante de la interacción entre diferentes niveles de los sistemas gubernamentales y no gubernamentales, dinamizada por actores políticos con intereses y expectativas distintas, además de arenas discursivas y formas de luchas políticas también diversas (Frey, 2000; Howlett et al, 2013). La formulación de la política y su implementación no detendrían una racionalidad inherente y articulada entre si, pero sí, como punto de convergencia entre las propuestas y los intereses inmediatos de los ciudadanos en el momento de su concretización. Estos, a su vez, utilizan estrategias para garantizar su espacio en la obtención de los bienes y servicios públicos, de los cuales pueden provocar cambios radicales en el orden de los objetivos y metas.

Estudios posteriores, a partir de la década de 1980, buscaron una articulación de dos tendencias y crearon modelos híbridos de análisis en la tentativa de articular las relaciones entre distintos niveles de gobierno, además de indicar la restricción de explicaciones lineares del proceso de implementación.

En esta estructuración los distintos niveles de acción pública son representativos y deben ser llevados en cuenta, de acuerdo con la indicación de Borraz & Guiraudon (2010) cuando discurren acerca de la acción pública y su transformación. Cada nivel dispone de competencias diversas y los cambios de escala – del global al local, pasando por el nacional, tienen un impacto en la formulación de la acción pública y en la determinación de la ciudadanía. O sea, la descentralización, al mismo tiempo en que lleva a una fragmentación de la acción pública, pues nuevas decisiones se toman en el plan de la implementación, puede alterar el estatuto de la ciudadanía con relación a la garantía o no de los derechos delante la libertad en elegir que tienen los agentes locales. Así, se torna fundamental evaluar como las decisiones nacionales son reconfiguradas en el plan local, tornándose también el “lugar de fabricación de la acción pública”.

Este enfoque señaliza para la necesaria aprehensión acerca de los agentes estatales ejecutores de las políticas públicas. En los estudios acerca de la implementación, llevándose en cuenta una serie de éxitos o fracasos y teniendo como referencia los procesos decisorios, los análisis son concentrados en un camino inverso, o sea, los actores del nivel local. Y algunos trabajos son subrayados a importancia de comprender como las decisiones y directivas del poder central son adaptadas, reformuladas y/o bloqueadas por los servicios locales, notadamente siguiendo la lógica de legitimar la administración.

Autores preocupados con el tema resaltan ser la producción teórica acerca de la burocracia pública concentrada en los agentes estatales de alto escalón, más relacionada con los procesos de decisión. (Oliveira & Abrucio, 2011; Lotta et al, 2015). Pocos son los estudios dedicados a aprehender el papel y las funciones que un conjunto central de profesionales que no apenas supervisione los agentes ejecutores de la base del sistema, pero especialmente traducen y/o ejecutan las directivas nacionales para el plan local. En Brasil, las dudas y construcciones teóricas acerca de este grupo de profesionales se ha destacado debido a la expansión de estos cargos, en pasado reciente, decurrentes de los procesos de descentralización, das innovaciones en el campo de gestión de las políticas públicas u del reconocimiento del papel desempeñado en la implementación. O sea, de modo general, estos profesionales son los responsables por las negociaciones, formación de redes de servicios y reorganización de la acción pública en nivel local8.

Cuando se aborda la relevancia de los agentes ejecutores, conforme ya indicado anteriormente, hay que comprenderlos como aquellos que detienen una relativa autonomía, siendo su límite informado por la capacidad de legitimar los procesos de gobernabilidad local, condicionado a sus papeles y funciones. Esta afirmación no significa desconocer los límites de las políticas sociales y de la actuación de los agentes ejecutores en el sentido de la emancipación humana, sino reconocer la posibilidad “de uma gestão pública democrática, ou seja, uma administração cuja finalidade está voltada para a equidade, justiça social, accontability e democracia, numa orientação de universalização e aprofundamento dos direitos”. (Souza Filho, 2013, p. 220).

Una reciente revisión de la literatura acerca del tema es presentada por Lotta et al (2015) abordando las competencias de los agentes ejecutores y sus particularidades en la administración pública. Discurren sobre el papel técnico-gerencial y técnico-político, siendo que el primer se sitúa más en el interior de las agencias estatales y el segundo se vincula al objetivo de construir negociaciones y acuerdos con grupos de intereses que favorezcan la materialización de las directivas superiores. Resaltan que “o papel técnico-político e sua relevância dependem diretamente da posição desses burocratas no desenho institucional das políticas e, portanto, na cadeia de atores entre a formulação e a implementação” (Lotta et al, 2015, p. 33). Siguiendo esta línea de pensamiento, los gestores locales son igualmente considerados agentes ejecutores, aunque algunos han sido elegidos y otros son funcionarios de carrera.

Los procesos de reforma del Estado, inducidos por las agencias multilaterales con la tónica de gobernanza y gobernabilidad, exigieron comprender las nuevas competencias relacionadas a sus actividades. Las competencias tienen un camino de doble mano, o sea, se relacionan las capacidades de interacción con los agentes que toman las decisiones como con los operados de la base del sistema, la burocracia al nivel de la calle. Tanto en un caso como en el otro, la afinidad del agente se pauta en valoraciones éticas y políticas personales. “Assim, quando divergem do alto escalão, priorizam alternativas que individualmente consideram as mais apropriadas e/ou mais importantes, ao passo que, quando estão alinhados, atuando de maneira integradora, são capazes de sintetizar todas as diretrizes das políticas, transformando-as em ação institucional”. (Lotta et al, 2015, p. 33).

La situación se repite al se relacionaren con los operadores de la base del sistema, permitiendo más fácilmente adaptaciones en las políticas cuando discuerdan de las directivas y viceversa cuando concuerdan con las mismas.

La sistematización de la revisión de literatura realizada por los autores identificó algunos puntos que interesan especialmente al presente objeto de estudio: a) la relevancia de los valores y motivaciones de los agentes ejecutores para comprender su actuación y el resultado de las políticas; b) la grande e importante repercusión de estos valores y motivaciones acerca de los subordinados, - aunque se considere que estos tienen autonomía relativa - por cuenta de la acción directa en servicios y la inevitable influencia en el resultado de las directrices políticas y programáticas; c) los valores y motivaciones de los agentes estatales pueden ser influenciados por cuestiones institucionales y organizacionales; d) las reformas recientes poco han tenido éxito en la alteración de los valores y motivaciones de los gestores y AEIME.

Sugieren, los autores, al considerar la correspondencia con los principios que han marcado los debates sobre gobernanza y teoría del Estado, que el análisis de actuación de los AEIME se inscribe en los movimientos más grandes de análisis de la propia actuación del Estado y que la complejidad creciente de sus funciones, pasando de acuerdos jerárquicos para acuerdos y negociaciones con actores externos a la máquina administrativa, “mais sofisticadas precisam ser as perspectivas analíticas para interpretação da atuação de atores burocráticos”. (Lotta et al, 2015, p. 50).
4 Precurso metodológico

Al se calificar como un estudio exploratorio, una vez que no se encontró en los bancos de datos conocidos9 textos científicos abordando el tema en regiones fronterizas, es necesario que se haga una aproximación inicial que permita comprender peculiaridades. Por esta razón se optó por realizar un estudio cualitativo de casos múltiplos para apropiarse del universo profesional de los agentes ejecutores. Para favorecer la coordinación y la tarea de adquisición de datos, y posterior análisis entre los investigadores de los países en cuestión, el trazado metodológico fue dividido en etapas orientado por metas propuestas.

Se tiene como metas: Describir la organización institucional de los sistemas locales de salud en su aspecto administrativo, organigramas, competencias funcionales; Recuperar la legislación transfronteriza (legislación nacional, acuerdos y pactos) en el campo de la salud para encontrar orientaciones para los AEIME; Conocer el perfil (edad, formación, tiempo de trabajo, motivación, expectativas) de los agentes estatales ejecutores de políticas de salud en las Secretarias Municipales de Salud situadas en los municipios límites de la frontera. Trazar la composición profesional (trayectoria profesional y las vinculaciones éticas y políticas) de los agentes estatales responsables por la materialización de las políticas de salud en nivel local; Identificar las interacciones establecidas pelos AIEMES con la red de actores internos y externos que están involucrados con la política municipal de salud en su dimensión transfronteriza – papeles desempeñados; Reconstruir la dinámica relativo a los procesos de acción de los agentes ejecutores de medio escalón e los de la base del sistema – valores/dirección de la acción/capacidad de diálogo /conocimiento del área/nivel de apropiación de las políticas/habilidad política; Identificar los conocimientos necesarios para el desempeño de sus funciones con base en las demandas institucionales relativas a las políticas de salud; Identificar los obstáculos relacionados a la implementación de las políticas a partir de la mirada de los agentes ejecutores.

Serán entrevistados los gestores y los profesionales de medio escalón que ocupan cargos clásicamente relacionados a gestión, como supervisión, control, coordinación y planeamiento en los organigramas institucionales. Además de estos sujetos podrán ser entrevistados informantes clave indicados por liderazgos locales. Serán sujetos de la investigación también los profesionales de la base del sistema directamente involucrados con la provisión y prestación de servicios de salud (atención básica, media y alta complejidad). Los criterios de identificación están condicionados a la posición en el organigrama institucional y plan de cargos y salarios. No se establece preliminarmente el número de entrevistas en cada unos de los municipios pues será utilizado el criterio de saturación.

La investigación documental se basará en los planes y informes de gestión de los últimos cuatro mandatos anteriores al año 2016, pues, en este período se profundizaron los procesos de descentralización y los Pactos en el área de la Salud. Los informes de conferencias municipales serán analizados si las informaciones de los planes y informes de gestión no sean suficientes.

Inicialmente serán estudiadas las siguientes ciudades gemelas: Puerto Iguazu e Bernardo de Irigoyen (Argentina); Foz do Iguaçu, Dionísio Cerqueira y Santana do Livramento (Brasil); Ciudad del Leste (Paraguay) e Rivera (Uruguay).

El criterio de definición fue pensado para incluir ciudades gemelas con trayectorias distintas de cooperación/armonización de sistemas de salud, ya que en Santana do Livramento/Rivera hay un proceso de integración en marcha hace muchos años; en Bernardo de Irygoyen/Dionisio Cerqueira no se observan iniciativas de integración; ya en las ciudades de la triple frontera, por sus características peculiares de ser una frontera extremamente dinámica y compleja, se presenta una pluralidad de actores políticos

Las actividades iniciales comunes entre los grupos de investigación contemplarán: nivelación del grado de conocimiento sobre los referenciales teóricos del presente proyecto; actualización de los datos contextuales de las ciudades gemelas; rescate de la organización jurídico/política y administrativa del sistema local de salud de cada una de las ciudades que se constituyen en campo de estudio; construcción de los instrumentos de investigación para la adquisición de datos y elaboración del manual del investigador. Deberá ocurrir el teste de los instrumentos de investigación de campo y la capacitación de los investigadores para el inicio de la adquisición de datos. Las informaciones serán analizadas y los Informes finales elaborados, con la producción de testos analíticos por los investigadores, abordando resultados y metodologías.


5 Consideraciones Finales

El estudio, por tener como objeto una cuestión inédita y aún no estudiada todavía, conforme indicada en las recientes publicaciones sobre el tema, podrá contribuir en varias dimensiones de las políticas públicas. La primera estaría relacionada al campo de gestión propiamente de las políticas. El conocimiento detallado del cuadro funcional y la de cómo ocurre su interferencia en la producción de políticas locales podrá subsidiar iniciativas de inducción en el área de formación de profesionales de salud para la innovación de la atención, de la gestión, de la formación y del control social.

A pesar de los enormes desafíos puestos para la gestión integrada de la oferta de servicios públicos en estas regiones, aún no están pacificados y reglamentados modelos de gestión cooperativos. Específicamente en los límites fronterizos, el desafío es aún más complejo ya que están involucrados ahí contextos socio-económicos, políticos y culturales de distintos países que, a su vez, exigen pactos, protocolos y normativas de gobernanza para la cooperación transfronteriza.

Otra cuestión sería la relacionada a la inscripción del tema en las agencias formadoras de profesionales de salud. Se destaca, aquí, la posibilidad de colaborar con el proceso de formación de los agentes ejecutores de la política de salud – incluyendo los profesionales del Servicio Social – alterando el escenario construido por el levantamiento acerca de las acciones transfronterizas y flujos migratorios cuando se identificó el escaso conocimiento acerca de las acciones profesionales en regiones transfronterizas. Así, cuanto más se conocer cómo estos procesos de gestión ocurren en el cotidiano más grandes serán las oportunidades de una acción más calificada.


6 Bibliografía y webgrafía

ABRUCIO, F. L. (2006). “Para além da descentralização:os desafios da coordenação”. En: FLEURY, S. (Org.). Democracia, descentralização e desenvolvimento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro, FGV.

ADELANTADO, J. et al. (2000). “El marco de análisis: las relaciones complejas entre estructura social y políticas sociales”. En: ADELANTADO, J. (coord). Cambios en el Estado del Bienestar. Barcelona, Icaria.

BONTEMPO, Carla Gabriela Cavini. (2013). A cooperação em saúde nas cidades gêmeas do Brasil e Uruguai: os caminhos institucionais e os arranjos locais (2003-2011). Dissertação em Políticas Social - Programa de Pós-Graduação em Política Social da Universidade Católica de Pelotas. Pelotas.

BORRAZ, O. & GUIRAUDON, V. (2010). Changer la societé. Politique publique. Paris, Presses de la Fondation Nationale des Sciences Politiques.

BOUSSAGUET, L. et al. (2010). Dictionnaire des politiques publiques. Paris, Presses de Science Politiques.

BRASIL. (2010a). Ministério da Integração Nacional. “Comissão Permanente para o Desenvolvimento e a Integração da Faixa de Fronteira (CDIF)”. Disponible en:

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