Patología Benigna y Maligna de Hígado



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Patología Benigna y Maligna de Hígado


La patología benigna de hígado es lo más frecuente a lo que se deben enfrentar los cirujanos, la patología maligna realmente no es tan frecuente.

A la hora de estudiar masas hepáticas lo más importante de definir es si es benigna o maligna y si necesita tratamiento quirúrgico o no. Por otro lado se debe determinar el abordaje del paciente, y esto dependerá de la localización de la lesión, así como de la existencia de enfermedad subyacente, entre otros.



  • Historia Clínica: edad, sexo, historia de hepatitis, historia de Cirrosis, neoplasia previa: el Ca de Colon hace metástasis a hígado, uso de anticonceptivos, alcohol, exposición a carcinógenos, anabólicos, cloruro de.

  • Examen físico: difícilmente se encuentran mayores signos. Se podría encontrar hepatomegalia, esplenomegalia, dolor a la palpación en la zona hepática, estigmas de cirrosis, eritema palmar, nevos aráneos, cicatrices de laparotomía.

  • Exámenes de laboratorio: -feto proteína, que es característica de hepatocarcinoma, enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, transaminasas, GGT), albúmina (<3 puede sugerir un Ca), tiempos de coagulación, estudios serológicos por hepatitis B y C, antígeno carcígeno embrionario, y Ca 19-9. (Alfafetoproteina específica para tumores malignos)

  • Radiología: es difícil especialmente entre las patologías benignas ya que son similares en radiología. Se usa el US que define entre masas sólidas y quísticas, y se utiliza para realizar biopsias. El TAC es el mejor método para valorar hígado se usa sin medio. También se usa la RMN. Tanto el TAC como la RMN se emplean para delimitar la lesión. Y cuando no se sabe qué es, se utiliza la laparoscopia diagnóstica, que permite realizar una biopsia directamente. También contamos con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que sirve para estudiar los coalgio carcinomas y patología positiva de la vía biliar que puede causar ictericia.

  • Biopsia: por punción con aguja fina o aguja gruesa, transyugular, aguja laparoscópica. También puede ser una biopsia abierta incisional o excisional.

Las masas hepáticas pueden ser sólidas o quísticas, únicas o múltiples, sintomáticas o asintomáticas, en los pacientes asintomáticos se suelen encontrar de manera incidental en un examen de TAC o US.

Absceso Hepático Piógeno


Son raros. Causas:

  • Colangitis es la más frecuente!!!

  • Secundarios a obstrucción biliar benigna, colédocolitiasis que no se resuelve.

  • Obstrucción biliar maligna

  • Sepsis intraabdominal extrahepatica

  • Trauma

  • Oclusión arterial post trasplante

  • Secundario a hematoma post quimioterapia intraarterial

Los abscesos hepáticos piógenos pueden confundir con masas hepáticas, metástasis. Pueden ser únicos o múltiples. Los abscesos hepáticos hematógenos son únicos.

Los pacientes que padecen de DM, alcohólicos o con metástasis, tienen predisposición a la formación de abscesos hepáticos. Cuando son causados por bacterias, los agentes causales son Gram negativos, Streptococos y anaerobios.

Se debe hacer diagnóstico diferencial con colangitis, absceso hepático amibiano, o sepsis en otro sitio.

Diagnóstico: en radiología un 40% de los pacientes tienen cambios en la Rx de Tórax: elevación del hemidiafragma, pero se prefiere el US y el TAC. También se puede utilizar scan con radioisótopos, resonancia magnética, o punción con aguja.


Absceso Hepático Amebiano


Es causado por Entamoeba histolitica.

Pueden pasar como masas asintomáticas aunque pueden cursar con fiebre, dolor, antecedentes de viaje, diarrea (1/3). Hay que pensarlo en pacientes inmunosuprimidos, alcohólicos, VIH+.

Generalmente se presentan en el lóbulo derecho y se describe como una pasta de anchoas.

En la Rx de tórax un 50% tienen alteraciones. En el TAC y US no se puede hacer diferencia con el absceso piógeno. En el 95% de los casos hay Ac’s positivos para E. histolitica.

El tratamiento es Metronidazole 750 mg por día.

Quistes Hidatídicos


Son causados por parásitos microscópicos: Equinococus granulosis y multilocularis.

El humano se infecta por las heces de perros, gatos, coyotes y lobos, los parásitos penetran en el intestino y pasan al hígado a través de la porta.

Los pacientes presentan Eosinofilia en el 40% de los casos. Estos quistes se complican cuando se rompen a peritoneo.

Clínica: pueden presentar dolor, ictericia, colangitis, y peritonitis.

El tratamiento quirúrgico puede comprender la resección completa del quiste, o la punción con extracción del líquido y sustitución por solución hipertónica de cloruro de sodio, y luego tratar con albendazole o mebendazole.

Metas para las masas Hepáticas


  • Establecer el diagnóstico

  • Determinar si necesita tratamiento quirúrgico o no, muchos quistes ameritan observación

  • Qué tipo de procedimiento se utilizará para la resección: puede ser abierto o laparoscópico

  • Exámenes serológicos positivos en 80%

  • US y TAC muestran anillo calcificado

  • No puncionarlos

Clasificación de Masas Hepáticas


Benignas

Malignas

  • Adenoma

  • Hiperplasia nodular focal

  • Regeneración macronodular benigna

  • Enfermedades quísticas

  • Adquiridas

    • Abscesos

      • Piógenos

      • Por parásitos

    • Cistadenoma benigno

    • Quistes postrumaticos

  • Congénitas

  • Tumores Vasculares

    • Hemangioma cavernomatoso

  • Adenoma del conducto biliar

  • Otros: fibroma lioma, teratoma, hamartoma, angiomiolipoma

  • Metástasis

  • Tumores primarios

  • Carcinoma hepatocelular

  • Angiosarcoma

  • Colangiocarcinoma

  • Hepatoblastoma

  • Carcinoma indiferenciado

  • Otros: fibrosarcoma, liposarcoma, carnosarcoma, lymphoma

  • Degeneración quística

Quistes Hepáticos


  • Simples: son los más comunes, son uniloculares, de paredes delgadas, llenos de líquido y por lo general son asintomáticos.

  • En general el manejo es observacional, si fueran muy grandes se pueden operar.

  • Múltiples: pueden sangrar

Cuando son muchos quistes hepáticos se puede confundir con metástasis a hígado.

El US y la RM son los mejores métodos para evaluar los quistes, se busca: la presencia de septos o proyecciones papilares sugieren cistadenomas, estos deben resecarse debido a que pueden degenerar en cáncer. Los quistes equinocóccicos también deben resecarse.

Es mejor no puncionar los quistes hepáticos, se pueden tratar con laparoscopía.

Hemangiomas


Son los más comunes, son “quistes de sangre”, afecta en mayoría a las mujeres, 80-90% son masas solitarias, pequeñas, y subcapsulares.

Cuando son >10 cm suelen causar dolor, fiebre y pueden romperse. Pueden ser quirúrgicos, operar un hemangioma no es fácil porque hay malformaciones arteriovenosas que a la hora de operar pueden sangrar; por eso se prefiere no tocarlos a menos que sea necesario.

En agudo son muy difíciles, además no todos se encuentran en la superficie anterior del hígado, algunos están intraparenquimatosos o más profundos.

Es común encontrarlos de forma incidental en las laparotomías. El diagnóstico es por TAC y RM.

Se operan cuando los síntomas son muy significativos.

Imágenes: se encuentran en US, TAC y RM.



  • En US son masas hiperecoicas, bien definidas, homogéneas, con intensificación acústica en pared posterior.

  • Cuando son >2,5 cm se puede usar un SPECT con GR marcados.

  • En RM se ven en T1: Hipointensos o isointensos, y en T2: Hiperintensos.

  • En TAC trifásico: hay una fase de llenado (tendría un halo), en la fase posterior se ve totalmente lleno (ver imagen).

  • Se pueden emplear glóbulos rojos marcados.



Se operan sólo los que duelen o el diagnóstico es incierto. Puede realizarse una lobectomía o enucleación. Radioterapia o embolización con catéter arterial hepático en pacientes malos candidatos para cirugía. La mayor parte no requiere resección.

Hiperplasia Nodular Focal


Aparece una cicatriz radial en el hígado producto de una arteria hepática anómala. Corresponde a 8% de los tumores hepáticos benignos, y un son 80% solitarios, bien circunscritos, firmes, subcapsulares, miden entre 2-3 cms.

Se dan en mujeres entre 30-30 años, y no se ha encontrado relación con gestágenos orales. No malignizan.

Pueden dar síntomas o no, sólo el 10% son sintomáticos (>10cms).

En la histología se observan hepatocitos normales, pero con una conformación anormal que da origen a la cicatriz.

Pruebas de función hepática normales. Rara vez sangran. Algunos pacientes desarrollan hipertensión portal.

El diagnóstico es difícil de hacer: las biopsias por aspiración NO son útiles.

Imágenes:


  • En la resonancia se ve una cicatriz intensa

  • Al US la lesión es bien demarcada y homogénea.

  • Al US y el TAC no sirven para distinguirlos de otras neoplasias hepáticas.

Adenoma Hepatocelular


Estos son de cuidado, por lo tanto siempre se operan ya que pueden malignizar a carcinoma hepatocelular. Se observan hepatocitos sin conducatos biliares. Miden entre 2-15 cm. Aumenta el riesgo con la ingesta de anticonceptivos. En mujeres entre 20-40 años.

Son solitarios, suaves, amarillos, bien circunscritos.

50% son asintomáticos. Cuando dan síntomas cuando sobrepasan los 8cm, pueden ocasionar hepatomegalia, masa palpable, dolor abdominal, y tienden a sangrar. Pueden perforarse espontáneamente con la menstruación, en partos o embarazos.

Las pruebas de función hepática son normales.

Imágenes: En TAC y RM: adenomas típicamente aparecen hipervasculares comparado con el tejido hepático alrededor.

La recomendación general es la resección por el riesgo de malignización y hemorragia espontánea. Pueden involucionar si se suspende el uso de anticonceptivos.


Pielosis Hepática


Son lesiones raras, son hígados poliquísticos llenos de sangre que pueden semejar metástasis. Ocurre en pacientes con terapia a esteroides, inmunosuprimidos o VIH+ (importancia de la hx clínica). Pueden ser asintomáticos.

Puede ocurrir en el bazo causando necrosis y hemorragia.

Imágenes:


  • En Rx son lesiones difusas, hipodensas en todo el hígado o grandes quistes

  • En RM áreas hipointensas T1, e hiperintensas en T2

  • En US son lesiones pequeñas, uniformes, hipoecoicas

Requieren biopsia laparoscópica.

Pseudotumor Inflamatorio


Son poco comunes. Es una inflamación del hígado (no es un cáncer), puede simular cualquier lesión maligna. Se ve asociado a linfoma, colangitis esclerosante, enfermedades inflamatorias intestinales. La causa es desconocida.

Imágenes:



  • Al TAC sin contraste: son hipodensos, hiperintensos en fase arterial, e isodensos en fase venosa portal.

  • En el US: son hipo o hiperecoicos

  • Pueden simular cualquier lesión benigna o maligna

La biopsia es requisito (debido a su forma de características malignas), además incluir biopsia hepática cercana. No requieren resección quirúrgica.

Mayor incidencia en polinesios -_-


Hiperplasia Nodular Regenerativa


Es una lesión rara, son nodos que se le forman al higado.

Se ve asociada a



  • Síndrome de Budd-Chiari

    • Situación clínica que la mayoría de las veces obedece a una trombosis de la vena suprahepática. Su presentación puede ser aguda, a veces fulminante, o crónica. Se caracteriza por la aparición más o menos repentina de hepatomegalia, y ascitis con un contenido en proteínas relativamente elevado.

  • Síndrome de Felty

    • Caracteriza por reunir la tríada compuesta por: artritis reumatoide, neutropenia y esplenomegalia. Es una enfermedad autoinmune poco frecuente, con compromiso sistémico, articular y extra articular

  • Síndrome de CREST

    • Calcificaciones, reynold, esófago, esclerodactilia y telangiectasias

  • Desórdenes mieloproliferativos

  • Artritis reumatoide

  • Trasplantados

  • Policitemia vera

  • Lupus.

Son lesiones difusas nodulares o solitarias. 50% asociados a cirrosis e hipertensión portal. Se pueden deber a daño portal venoso.

Resumen GENERAL


Las lesiones benignas del hígado representan un dilema dx y se debe utilizar la hx clínica el ex físico los estudios radiológicos.

Los hemangiomas y quistes tienen un patròn muy caracterìstico y especìfico a la radiologìa


Patología Maligna de Hígado


Los tumores primarios son raros, mientras que las metástasis son las más frecuentes, y entre ellas la más frecuente es la Metástasis de Colon.

Tumores Primarios son de mal pronóstico, preferiblemente tratar de diagnosticarlos cuando son menores de 2cm, pero para esto debería de existir un protocolo para que pacientes en riesgo se estudien cada 6 meses

Cuatro tipos histológicos:


  • Hepatocarcinoma (75%)

  • Colangiocarcinoma (5-30%)

  • Angiosarcoma

  • Hepatoblastoma

Valoración Clínica:

  • Historia Clínica: Ingesta de Alcohol, exposición ocupacional a carcinógenos (vinilcloruro)

  • Examen Físico:Hepatomegalia, esplenomegalia, estigmas de hepatopatía crónica, eritema palmar, nevos aráneos, Valorar síntomas gastrointestinales, y sangrado rectal. Hacer examen de mamas y pelvis (tumor primario).

Hepatocarcinoma


La causa principal es la infección por los Virus de Hepatitis B y C, cirrosis (la que se ha visto más asociada es la Cirrosis Macronodular o Post Necrótica, un 10%, y de las micronodulares solo un 2-3% progresan a hepatocarcinoma), y hepatoxinas-aflatoxina B1 (metabolitos de algunos hongos (aspergillus), granos y nueces). Es más frecuente en hombres y cirróticos.

Corresponde a ¾ partes de los tumores primarios.

Las personas con serología por HBsAg positiva cuentan como factor de riesgo para este tumor. Se puede diagnosticar de forma temprana con una elevación del alfa-feto proteína, entre mas tiempo fuese la exposición al virus mayor es el riesgo.

Se asocia mas que nada a la cirrosis macronodular; los pacientes son por lo general pacientes cirróticos que se descompensan de un momento a otro; pueden tener ascitis, sangrado, una hepatomegalia dolorosa, perdida de peso, ictericia y/o anemia

Cualquier causa de cirrosis (cronicidad) aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.

Para su disgnositoc se utiliza>



  • TAC

  • Biopsia percutànea

  • Angiografìa

  • Laparotomìa, laparoscopìa

  • US intraoperatorio

  • Niveles de alfa-feto proteína 70-95% (+500)

  • Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa

En resumen paciente con cirrosis que se descompensa, tiene alfa feto proteína elevada y una imagen radiológica elevada “es un hepatocarcinoma”

Tratamiento


La escisión quirúrgica esta muy limitada por la cirrosis si esta muy cirrótico es como tocar con una piedra, y se deben de resecar mas de 2 cm.

Otros métodos:



  • Quimioembolización transarterial

  • Radiaciòn y Quimioterapia combinada

  • Inyección percutánea de etanol

  • Trasplante Hepático

  • Criocirugía

Colangiocarcinoma


Es un tumor menos frecuente, de difícil diagnóstico, donde ya ha habido una infiltración de los conductos hepáticos. No son resecables ya que cuando se ha hecho el diagnostico ya ha invadido estructuras cerca de los conductos hepáticos como la vena porta.

Son muy pocos los que se operan, lo que se realiza es una colangiografia y se colocan stents con el fin de mejorar el padecimiento.



No asociado a cirrosis. Está asociado a Colangitis Esclerosante. También se asocia con la infección por Virus de Hepatitis C, la Obesidad, DM, tabaquismo, y enfermedad hepática crónica.

El paciente presenta dolor en hipocondrio derecho, ictericia, alteración de las pruebas hepáticas, y en US o TAC se observa una lesión dentro de los conductos hepáticos. Son de mal pronóstico.

Tienen un mal pronóstico debido a que se genera del epitelio del conducto hepático. Si no se diagnostica tempranamente se puede encontrar un tumor invasor con diseminación extrahepática por la porta y la arteria hepática. La mayoría que se diagnostican se encuentran en estados avanzados y lo único que se puede hacer es poner un stent. Si fuera una lesión pequeña se valora si se puede resecar.

Metástasis Hepáticas


  • Colon 65%,

  • Páncreas 63%

  • Mama 61%

  • Recto 47%

  • Estómago 45%

  • Pulmón 36%

  • Ovario 52%


De los pacientes que tienen Ca. Colorectal 2/3 partes hacen metástasis a Hígado. 80-90% de las Metástasis Hepáticas son por cáncer colorectal. 30-50% de éstas serán quirúrgicas. 15-25% tendrán metástasis sincrónicas. La sobrevida a 5 años es 25-30%.

Son lesiones irregulares, únicas o múltiples, hacia la periferia, algunas captan el medio de contraste, tienen distribución aleatoria.

Son lesiones hipoecóicas, irregulares, y el diagnóstico solo es posible por US.


  • Clínica: 2/3 tendrán dolor, ascitis, ictericia, anorexia, pérdida de peso, rubor, diarrea, y hepatomegalia.

  • Laboratorios: los niveles de antígeno carcígeno embrionario (CEA) están aumentados en 89-95% de los pacientes con metástasis colorectales.

  • La hx clínica , examen físico y los niveles de CEA se deben realizar cada 3 meses.

Vía de diseminación:

-Usualmente alcanzan el hígado a través de la vena porta-



  • Invasión directa (colon, estómago, vías biliares, vesícula)

  • Linfática (mama, pulmón)

  • Arteria Hepática (pulmón, melanoma)

  • Vena Porta (colon, tumor carcinoide, es la más común)

Tratamiento:


Manejo quirúrgico ha aumentado. 25-50% pacientes muertos por cáncer tienen metástasis hepáticas. Ha habido avances en la resección hepática. El pronóstico para algunos pacientes ha mejorado.

A través de la clasificación de los segmentos hepáticos (Couinaud) se puede tener una mejor representación y disección, así mismo con el ultrasonido se ha dado un mejor manejo de manera que el pronóstico ha mejorado



No dado este año

Sospecha de Cáncer Hepático


Clínica:

Dolor abdominal, pérdida peso, hepatomegalia, hemoperitoneo agudo, ascitis sanguinolenta, fiebre, síndromes paraneoplásicos, hipoglicemia, leucocitosis, hipercolesterolemia, hipercalcemia, y deterioro rápido de un paciente cirrótico.

Laboratorios:

Elevación de transaminasas, y fosfatasa Alcalina. Elevación de bilirrubinas. Hipoalbuminemia, coagulopatía, trombocitopenia. Elevación de los anticuerpos HBsAg o HCV.



Diagnóstico:

  • TAC, US y RM: demuestran la lesión principal.

  • Biopsia percutánea dirigida por US

  • Angiografía: ya no se usa, solo para le embolización.

  • Laparotomía, laparoscopía

  • US intraoperatorio

  • Niveles de alfa-feto proteína aumentados 70-95%

  • Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa

Diagnóstico diferencial

  • Con metástasis de otros órganos.

  • Adenoma hepático.

  • Melanoma

  • Carcinoma neuroendocrino.

  • Carcinoma de células renales.


Tratamiento

Se deben resecar. Se debe hacer una laparoscopía previa a la laparotomía, para descartar que no haya enfermedad en otros sitios.



Indicaciones de resección:

  • Enfermedad confinada al hígado.

  • Enfermedad resecable en forma completa. Debe quedar un 40% del hígado.

  • Realizar resecciones anatómicas.

Trasplante Hepático


Para tratar la enfermedad maligna y la cirrosis. Requisito es que sean tumores menores de 5 cm ó hasta 3 tumores menores de 3 cm. Siguiendo estos parámetros la sobrevida es 70%. No se debe esperar más de 6 meses para hacer el trasplante.

Otros tratamientos alternativos:



  • Ablación con radiofrecuencia.

  • Inyecciones de etanol.

  • Embolización arterial.


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