Pregunta 19 ¿Cómo se debe estimar la exposición de un trabajador cuando se ve expuesto a mezclas de agentes asmogénicos?



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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional






PREGUNTA 19
¿Cómo se debe estimar la exposición de un trabajador cuando se ve expuesto a mezclas de agentes asmogénicos?

2010 Code of Practice Protocol for the Safety, Health and Welfare at Work (Chemical Agents) Regulations 2001 (S.I. No. 619 of 2001)

Lugar de origen: Reino Unido

Validez legal: Guía para el cumplimiento de regulaciones vigentes

Año de aplicación: 2010

Objetivo: Proveer una guía práctica para el cumplimiento de las regulaciones en seguridad, salud y bienestar en el trabajo con agentes químicos, en relación a los límites de exposición ocupacional para un determinado número de agentes.

Campo de aplicación: Trabajadores del Reino Unido.

Cobertura:

1.- Límites permitidos de concentración ambiental de agentes dañinos para la salud en el ámbito laboral.



Métodos:

1.- Tablas con los límites de las sustancias potencialmente dañinas, divididos en 4 tablas, en las que se identifica por separado a los agentes carcinogénicos, los mutagénicos, los tóxicos reproductivos y los sensibilizantes respiratorios. Los límites de exposición ocupacional se expresan ya sea en términos de exposición durante un periodo de 8 horas o durante un periodo de 15 minutos, sobre una base de expresión en peso/tiempo promedio.


Resultados principales

Este documento no arroja resultados, ya que consiste en el establecimiento de los límites permitidos de sustancias contaminantes en el ambiente laboral.



Resumen de los contenidos de la guía:

Un prefacio, donde se señala la autoridad de respalda la guía, los objetivos de la misma, el periodo de aplicación, la estructura de la guía, el método de presentación de la información, los alcances legales del incumplimiento de las disposiciones de la guía, la periodicidad de revisión del código de práctica (bianual).

Una introducción, en la que se describe la importancia de los límites de exposición ocupacional a contaminantes aéreos, el método para establecer los límites de exposición ocupacional, el que se basa en información existente en la mayoría de los casos, excepto en trabajadores pertenecientes a ciertos grupos de riesgo, como aquellos sensibilizados a ciertos agentes, y en el caso de ciertos agentes listados en el código de práctica como carcinogénicos, mutagénicos o sensibilizantes respiratorios. Se define el límite de exposición ocupacional como la máxima exposición a un agente químico en el aire de un lugar de trabajo compatible con la conservación de la seguridad, salud y bienestar del trabajador, pero se indica que es recomendable mantener los niveles de exposición en los valores más bajos alcanzables, aún por debajo de esos límites, lo cual es especialmente importante para los agentes carcinogénicos, mutagénicos y sensibilizantes respiratorios. A continuación se indica cómo interpretar las tablas, requerimientos de empaque y etiquetado de las sustancias y requerimientos de control de riesgos en los lugares de trabajo. A continuación se presenta una tabla con las categorías de riesgo para la salud y la nomenclatura correspondiente que será utilizada en el resto de las tablas.

Un glosario, con la terminología utilizada en el documento.

Una metodología de cálculo de expresión de las cantidades del agente y6 conversión de unidades.

Un compendio de fuentes de información para buscar información adicional.

A continuación se muestran las tablas con los valores de los límites de exposición ocupacional para los que se mantienen, una segunda para los cuales los valores cambiaron desde el año 2007, una tercera para aquellas para las cuales existe la voluntad de introducir cambios y una cuarta para cuya implementación se reuqieren cambios legislativos,
Grado de validez interna: El documento corresponde a una guía que da a conocer los valores máximos permitidos de exposición ocupacional de acuerdo a la regulación británica.

La información es útil pero muy específica.

Su utilidad como publicación es escasa, debido a que no presenta resultados.

No se da a conocer fuentes bibliográficas para la obtención de la información.


Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P16 80%. Presenta los valores límites permisibles ambientales en el aire recomendados para los agentes productores de asma ocupacional, entre muchos otros. Sin embargo, no especifica si son todos, ni explica por qué se los cataloga de esa forma.

P19 30%. Da a conocer los valores límites permitidos para la presencia de agentes contaminantes en el ambiente ocupacional, pero no expone un método para medirlos.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA)

Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia

Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.
Principal método a aplicar:

La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.


Resumen de las recomendaciones de la Guía:


  • Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

  • El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

  • Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

  • Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

  • Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

  • Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

  • Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

  • Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

  • Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

  • Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

  • Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

  • Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

  • Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

  • La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

  • Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

  • Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

  • Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

  • Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

  • La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

  • Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

  • El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

  • El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

  • Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).

Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P9 75%.- Nivel de evidencia

Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).

Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P12 75%.- Nivel de evidencia

Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).



Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular

P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia

Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004). General enforcement guidance and advice

Lugar de origen: Colombia

Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma

Validez legal: Formal.

Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional

Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local

Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.
Principal método a aplicar:

La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.


Resumen de las recomendaciones de la Guía:

  • Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

  • El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

  • Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

  • Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

  • Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

  • Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

  • Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

  • Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

  • Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

  • Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

  • Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

  • Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

  • Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

  • La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

  • Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

  • Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

  • Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

  • Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

  • La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

  • Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

  • El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

  • El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

  • Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:

P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal

P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.

P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)

Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .



P9 75%.- Nivel de evidencia

Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).

Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P12 75%.- Nivel de evidencia

Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)



Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).

Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular

P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos)

P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.

Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia

NIOSH

Protocol to Implement and Evaluate a Model Medical Surveillance Program for Occupational Asthma and to Characterize the Incidence of Occupational Asthma Associated with Toluene Diisocyanate Exposure in the Production Environment

Lugar de origen: Estados Unidos

Validez legal: Estudio piloto

Año de aplicación: 2006

Objetivo: Reclutar a todos los empleados con potencial de exposición al Diisocianato de tolueno (TDI) en todas las instalaciones de producción de América del Norte de TDI en un programa estructurado de control médico y del medio ambiente durante un período de cinco años.

Campo de aplicación: Toda la población expuesta al TDI en plantas de producción de TDI en Estados Unidos.

Cobertura:

1.- Caracterización de los lugares de trabajo respecto de exposición al TDI.

2.- Monitoreo de la salud de los trabajadores.

3.- Investigar caso potenciales de Asma ocupacional.

4.- Crear un registro de casos de Asma ocupacional.

5.- Evaluar la eficacia de los métodos del programa, incluida la salud estandarizada y procedimientos de monitoreo ambiental

6.- Comunicar los hallazgos del programa.

Métodos:

1.- Monitorización estandarizada de higiene ambiental.

2.- Cuestionarios de evaluación médica y espirometrías.

3.- Monitoreo médico estandarizado y evaluación de experiencias históricas de exposición.

4.- Registro de datos

5.- Análisis estadísticos

6.- Comunicación a sujetos del estudio, responsables de las plantas y a la comunidad científica mediante procesos acordes con lo establecido en guías de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y el Consejo Americano de Química (ACC).
Resultados principales

Este documento no arroja resultados, ya que consiste sólo en un detallado protocolo para implementar y evaluar un programa modelo de vigilancia médica para asma ocupacional en un ambiente de producción y exposición a TDI.



Resumen de los contenidos de la guía:

Una introducción que justifica el programa por la importancia de TDI como agente causante de asma ocupacional, el más reportado entre los agentes de bajo peso molecular y un reconocido causante de irritación y e hiperreactividad del tracto respiratorio. La tasa de asma ocupacional por TDI ha ido disminuyendo con el paso de los años, debido a la instauración de programas de protección del trabajador y actualmente se estima inferior a 1%.

Se plantea la aplicación del programa a todos los trabajadores expuestos en Estados Unidos, debido al limitado tamaño de la muestra (300 trabajadores). El alcance pretendido es de 75% de los trabajadores y un 75% de los casos de asma ocupacional detectados.

Se defiende la idoneidad de los métodos seleccionados para el estudio.

Se expone el plan de implementación, con la asignación de responsables, la organización y la llegada a terreno. Se expone el calendario, con reportes preliminares y final, y la difusión de los resultados.

Se presenta el diseño del estudio, se expone los métodos de reclutamiento de los individuos, la población control y el periodo de reclutamiento.

Se expone el método de recolección de los datos basales y el modo de asignación de exposición, que incluye medidas cuantitativas en el ambiente de trabajo, registro de exposiciones potenciales y reales, actuales y retrospectivas, a este y otros agentes irritantes del tracto respiratorio.

Se expone los métodos del monitoreo de higiene industrial con la metodología de toma y análisis de las muestras, como también los métodos de asignación de exposición, mediante cuestionarios e investigación de antecedentes.

Se establecen los métodos de detección de los casos de asma, mediante criterios de screening, autoreporte de síntomas, y pruebas diagnósticas. Se establece la participación de expertos.

Se presentan los métodos estadísticos para el tratamiento de resultados.

Luego se presentan los métodos para la vigilancia médica, primero definiendo el modelo, luego evaluando la efectividad del programa para detectar casos de asma ocupacional y finalmente midiendo la disminución de la exposición mediante el programa.

Posteriormente se aborda los aspectos epidemiológicos, evaluando la incidencia anual de asma inducida por TDI en ambientes de producción de TDI, la probabilidad de que los casos estén relacionados a exposición no rutinaria a TDI u otros agentes, y la efectividad de la higiene industrial y la vigilancia médica combinadas en preservar la salud pulmonar de largo plazo.

A continuación se presentan los métodos de evaluación de la vigilancia médica, mediante la medición de la participación en el programa, los casos identificados en el programa, la participación de los casos en el programa, cambios en la función pulmonar de los participantes mientras participan del programa, y los métodos de evaluación epidemiológica, determinando si la producción de TDI se ajusta a los estándares establecidos, evaluando la incidencia promedio y anual de los casos, la confirmación de los casos por medio de expertos, el riesgo, y los datos longitudinales de función pulmonar.

Posteriormente se expone el marco racional para la interpretación de los resultados, las limitaciones del diseño y la conducta durante el estudio.

Se finaliza exponiendo los métodos de archivo y aseguramiento de la calidad, el personal del estudio, los recursos, el equipamiento y la comunicación de los resultados.
Grado de validez interna: El documento corresponde a un protocolo de implementación y evaluación de una guía de monitorización médica y ambiental (vigilancia) en un ambiente de exposición laboral a un agente causante de asma ocupacional.

Está bien justificado y el protocolo es detallado. La revisión bibliográfica es detallada y el método presentado parece apropiado.



Sin embargo, su utilidad como publicación es escasa, debido a que no presenta resultados.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P2 10%. Presenta un agente de riesgo para asma ocupacional, cuya importancia se presenta en la introducción, pero no se portan evidencias que tengan su origen en resultados del estudio.

P9 25%. Presenta un protocolo de vigilancia pero no se demuestra su utilidad real. El alcance de dicho protocolo es limitado por las características particulares de la muestra (un agente en específico, un ambiente laboral muy acotado).

P19 50%. Propone un método detallado de evaluación de exposición, pero no validado.



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