Programa nacional de inmunizaciones



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SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

I PARTE

NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES

PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS
I.- IDENTIFICACIÓN
Servicio de Salud:

Establecimiento que Notifica:

Establecimiento donde se vacunó:

Nombre Completo:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:

Domicilio: Comuna:



Teléfono: Celular:
II.VACUNA ADMINISTRADA
Marque con una X la vacuna que está notificando.

BCG

Recién Nacido







Toxoide DT

Profilaxis

FP*

Pentavalente

1º dosis


2º dosis

3º dosis

4°dosis




DPaT

1erº Refuerzo




Neumocócica conjugada 10 valente

1º dosis

2º dosis

3º dosis







Antirrábica






Neumocócica 23 valente
















Hepatitis B**

1ºdosis

2º dosis

3º dosis

Polio Oral

1º dosis

2º dosis

3º dosis

1erº Refuerzo










SRP

1º dosis

Escolar

FP*




**Personal de Salud y Dializados

DPaT

1° Básico













*FP = fuera de programa.

Vacuna Antiinfluenza Adulto




Vacuna Antiinfluenza infantil



Fecha vacunación: Zona de vacunación:

Vía administración: Laboratorio productor: Lote:

Fecha vencimiento:




III.-INFORME REACCION ADVERSA


Período entre vacunación y aparición del primer síntoma :

Días

x

Horas



Minutos



(Especificar en números)

Resultado de la reacción: recuperado       No recuperado       En evolución x


Recibió otros fármacos en forma concomitante, (cuales):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



(Marque con una X en el casillero correspondiente en caso afirmativo)
1.-MANIFESTACIONES LOCALES


Dolor



Tumefacción






Enrojecimiento



Absceso



Necrosis



Adenopatía Axilar






Adenopatía Supraclavicular



Otra. ¿Cuál?

     


2.-MANIFESTACIONES GENERALES


Prurito



Urticaria



Palidez



Cefalea



Fatiga



Dificultad Respiratoria






Lipotimia



Llanto Incontrolable



Convulsiones



Trastorno Marcha



Schock






Encefalitis



Artralgias



Paresia Extremidades Superiores



Paresia Extremidades Inferiores






Fiebre (Especificar temperatura axilar):

     

Otra: Cuál?: INDURACION LOCAL CON MACULA 1cm x 1cm
3. REFERIDO A:


Domicilio

x

Medico




Hospitalización




Nombre Hospital:



(Si el niño o la persona fueron referidos a Médico complete la segunda parte)

II PARTE

SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS
Diagnostico médico actual:

Diagnóstico de Ingreso:

Diagnóstico de Egreso:

Tratamiento (esta o estaba tomando algún medicamento):

Exámenes realizados:

Breve Epicrisis:

Requirió Hospitalización: Si No x

Estado actual del paciente


Nombre de la persona que notifica: Cristian Schlegel, Enfermero
Fecha Notificación: ______________________

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” I PARTE.


Identificación


Servicio de Salud: Autoexplicativo

Establecimiento que Notifica: Escriba el nombre completo del establecimiento que genera la notificación.

Establecimiento donde se vacunó: Anote el nombre completo del establecimiento donde el niño fue vacunado.

Nombre: Registre en el siguiente orden: Apellido paterno, Apellido materno y Nombre o Nombres.

Fecha de nacimiento: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año.

Edad: registre la edad actual a la fecha de notificación.

Domicilio: Registre el domicilio completo, indicando calle, número, villa o departamento.

Comuna: registre la comuna de residencia del niño.

Teléfono fijo o Celular: Registre el número de teléfono donde puede ser ubicado el niño o sus padres.

Vacuna Administrada


En este item, no olvide colocar una X en el casillero correspondiente a la vacuna o vacunas que está notificando.

Fecha vacunación: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año.

Zona de vacunación: Registre el área anatómica donde la vacuna fue administrada.

Via administración: Registre la vìa de administración usando las siguientes siglas:

  • Intramuscular:IM

  • Subcutánea: SC

  • Oral: VO

  • Intradérmica: ID

Laboratorio Productor: Registre el nombre completo del Laboratorio productor.

Lote: Registre el número de Lote o serie que esta escrito en el frasco de vacuna respectivo.

Fecha de Vencimiento: Anote la fecha de vencimiento que viene en el frasco de vacuna respectivo.

Informe Reacción Adversa


Período entre vacunación y aparición del primer síntoma: Especifique claramente el tiempo transcurrido entre la vacunación y la aparición del primer síntoma escribiendo en números en el casillero correspondiente, por ejemplo: 2 días o 6 horas o 30 minutos.

Resultado de la reacción: estado actual



Manifestaciones Locales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las manifestaciones locales que presente el niño, sin omitir ninguna.

Manifestaciones Generales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las manifestaciones generales que presente el niño, sin omitir ninguna.

Referido A: Marque con una X en el casillero correspondiente.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” II PARTE SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADAS CON VACUNAS.


Diagnóstico médico actual: Anote el diagnóstico médico que inicialmente se le hizo al niño.

Diagnóstico de Ingreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al ingreso a un centro asistencial si es que corresponde.

Diagnóstico de Egreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al egreso del centro asistencial si es que corresponde.

Tratamiento: Anote el tratamiento indicado y recibido, en forma ambulatoria o durante la internación, especificando en lo posible dosis y duración.

Exámenes realizados: Anote los exámenes realizados en forma ambulatoria o durante la internación.

Breve epicrisis: Describa en forma breve y preciso el curso del cuadro cínico.

Nombre de la persona que notifica: Escriba el nombre completo de la persona responsable de la notificación, indicando cargo y teléfono para aclarar posibles dudas.

Fecha de Notificación: Autoexplicativo.


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