Protocolo de manejo y derivacion pacientes con abdomen agudo en la red de urgencia



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PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO EN LA RED DE URGENCIA
Subdepartamento de Integración de la Red Asistencial

DIRECCIÓN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

Edición : 1


Fecha : 2011


Página : de


Vigencia: Marzo 2012








DIRECCION DE SALUD COQUIMBO

ABDOMEN AGUDO

PROTOCOLO DE MANEJO EN ESTABLECIMIENTOS DE MENOR COMPLEJIDAD Y DERIVACION A NIVEL ESPECIALIDAD




SUBDIRECCION GESTION SISTENCIAL

AÑO 2012


  • Objetivo:

El presente protocolo tiene como finalidad definir el manejo de los pacientes con sospecha de abdomen agudo y patologías quirúrgicas en la red de urgencia PÚBLICA de la cuarta región.

  • Alcance

Este protocolo se aplica a los usuarios que acudan a los dispositivos de la red de urgencia (UEH, SAPU, SUR, SAMU).

  • Documentación de Referencia

Cartera de servicios

Modelo de gestión de la red asistencial.




  • Responsables de la ejecución

Los médicos y profesionales de dispositivos de la red de urgencia (UEH, SAPU, SUR, SAMU) tienen la responsabilidad de ejecutar las actividades descritas en el documento.


  • Distribución

Las Unidades de Emergencias Hospitalarias, SAPU, SUR, Centro Regulador del SAMU y las Subdirecciones médicas de los Hospitales quedarán con copia de la totalidad de la documentación generada. Además esta información estará disponible en la intranet del Servicio de Salud Coquimbo.

Responsabilidad del encargado

El Encargado de la red de urgencia y camas críticas es el responsable de modificaciones que en la práctica se precise.




  • Contenidos Específicos del Protocolo


ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

1.- DEFINICION

Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor abdominal, generalmente asociada a signos peritoneales, cuya resolución es urgente y quirúrgica, aún sin conocerse la causa precisa que lo motiva.


2.- NORMAS GENERALES
1.- CON LA PRESENCIA DE MEDICO: Descartar causas médicas, causas que pueden ocasionar pseudo abdomen agudo como por ejemplo, neumopatía aguda basal, infarto al miocardio (SIEMPRE EKG EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO Y/O EPIGASTRALGIA), infección urinaria alta (en SAPU o SUR se comenzará a ocupar “tiras reactivas”), etc.


2.- Mantener sospechas fundada de abdomen agudo quirúrgico en los siguientes casos:

a.- Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución.

b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgésicos comunes ( no opiáceos).

c.- Dolor abdominal que tiene más de una consulta en 24 horas en el Servicio de Urgencia o más de 2 consultas en días consecutivos.

d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad fértil con amenorrea(registrar siempre FUR).

3.- CONFIRMACION CLINICA

1.- Dolor abdominal acompañado de compromiso hemodinámico.

a.- Taquicardia.

b.- Hipotensión arterial.

c.- Shock
2.- Dolor abdominal más signos peritoneales.

a.- Presencia de resistencia muscular difusa.

b.- Presencia de resistencia focalizada

c.- Signos de rebote:

- Murphy (+)

- Blumberg (+)

- Mayo Robson (+)
3.- Masa abdominal palpable dolorosa ( hernias atascadas, quiste ovárico torcido, etc.)

4.- Neumoperitoneo ( desaparición de matidez hepática).

5.- Signos de anemia aguda ( palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o examen físico ginecológico compatible con embarazo tubario: en ese caso iniciar reposición de volumen inmediato ( Solucion Fisiologica, ringer o coloides.).
3.- COORDINACION DE TRASLADO. Comunicación con cirujano de turno, internista o pediatra u otro médico de turno. La recepción de la solicitud es de responsabilidad médica y tiene por objetivo tomar conocimiento del caso y dar las indicaciones pertinentes.

Determinado el traslado del paciente, se informará al centro de regulador sobre el inciio y termino del procedimiento de acuerdo a protocolo establecido (protocolo de entrega y recepción de paciente).


4.- APOYO DE LABORATORIO en centro receptor (según disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivación)

1.- Hematocrito:

a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crónica o ambas,.

b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratación con hemoconcentración; ejemplo: pancreatitis aguda).


2.- Recuento de blancos:

a,.- Leucocitosis sobre 11.000 y/o desviación izquierda.

b.- Leucopenia y/o Linfopenía (en caso de inmunodeficiencia con complicación abdominal.)

3.- Amilasa – Lipasa Elevadas (según disponibilidad en caso de sospecha de pancreatitis) (la falta de elevación no descarta el abdomen agudo).

4.- Pruebas hepáticas.

a.- Bilirrubinemía elevada en base a BD.

b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.

c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.

5.- PCR no es determinante, pero útil para orientar el diagnostico.
Otros exámenes sirven para evaluar la función de órganos nobles pero no para confirmar diagnostico, ejemplo: nitrógeno ureico, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial (en centro receptor)

5.-CONFIRMACION POR IMÁGENES en centro receptor (según disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivación)
1.- Radiografía de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decúbito, decúbito lateral izdo. ( DLI) o decúbito horizontal, con bases pulmonares. (Derrame Pleural), hernias diafragmáticas).

a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.

b.- Signos de íleo.

c.- Signos de obstrucción intestinal franca con niveles hidroaéreos en asas de intestino delgado.

d.- Neumobilia con signos de obstrucción intestinal: íleo biliar.

e.- Presencia de niveles hidroaéreos, sugerente de abscedación en proyección de órganos sólidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal en gastritis enfisematosa o isquemia mesentérica ( neumatosis).

f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.
2.- Ecotomografía abdominal (con capacitación previa acreditada por parte del SSC)

a.- Presencia de líquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.

b.- Búsqueda de patología intraperitoneales concordantes con cuadro abdominal agudo y pesquisa de patologías asociadas.

c. – Aneurisma aórtico complicado ( signos de disección o rotura).

d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo.
Los siguientes exámenes no son considerados como primera línea en UEH de EAR.

3.- T.A.C. abdominal: En aquellas casos en que la ecotomografía no ha sido suficiente para dilucidar el diagnostico.

4.- Arteriografía selectiva y Eco – Doppler, en casos excepcionales y bien fundamentados.

6.- CONFIRMACION POR EXAMENES INVASIVOS
1.- Endoscopia: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia complicación del cuadro original, ejemplo: úlcera gastroduodenal perforada, divertículo roto.

2.- Colangiografía endoscopica retrogada: ocasionalmente es diagnóstica y terapéutica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra en malas condiciones para afrontar una cirugía mayor; permite drenar la vía biliar mediante endroprotesis y/o extracción de calculo por sonda Dormia.

3.- Punción abdominal. De utilidad cuando sea sospecha:

a.- Embarazo tubario roto y la punción confirma un hemoperitoneo. Si la punción es negativa no descarta el cuadro.

b.- Peritoneitis y la punción da positivo o liquido purulento; la punción negativa no descarta el cuadro.

c.- Pancreatitis necrohemorragica o trombosis mesentérica: la punción es positiva para líquido hemorrágico y con amilasas elevadas.

4.- Laparoscopia: Tiene indicación diagnóstica en casos puntuales en que la clínica y otros exámenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA

A.- EN EL SERVICIO DE URGENCIA:

1.- Sospechas fundadas. Evaluación por Cirujano . eventual evaluación ginecológica.

2.- Descartar causas médicas que motiven un Pseudo Abdominal Agudo.

3.- Confirmar el diagnóstico de Abdomen Agudo.

a.- Clínicamente Hospitalizacion .

b.- Si no hubiese confirmación clínica, buscar los elementos de laboratorio Y/O imágenes que el caso requiera.


Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al Jefe de Turno.

B.- HOSPITALIZADO:

1.- Solicitar los exámenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma. Solicitar también otros específicos según el cuadro clínico y la edad del paciente.

2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ( cirujano) y contando con los exámenes solicitados.

3.- Preparar al paciente para una cirugía inminente.

a.- Evaluación por equipo de anestesiólogo.

b.- Hidratación parenteral.

c.- Reposición de electrolitos y equilibrio ácido base.

d.- Oxigenación.

e.- Sonda naso gástrica. Especialmente en caso de estómago lleno.

f.- Sonda Folley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que se presuma una intervención quirúrgica prolongada, o cuando la cirugía abdominal sea baja o pelviana.


g.- Preparación de piel.

h.- Administración de antibióticos en los casos en que haya contaminación peritoneal ( peritonitis, perforación víscera hueca).


Esta preparación del paciente no debe ir más allá de 2 horas, salvo que la indicación quirúrgica sea de urgencia inmediata ( anemia aguda, embarazo tubario roto, aneurisma roto, etc.)
4.- La indicación quirúrgica debe ser eminentemente clínica y no debe posponerse al no contarse en algún momento con todos los exámenes de imágenes que se quisieran. La solicitud de exámenes por imágenes o invasivos debe ser secuencial desde el más simple al más complejo. Siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la espera de dichos exámenes.

C.- EN PABELLON

1- Elección de equipo quirúrgico: lo más idóneo posible, por cuanto los hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de técnicas quirúrgicas.

2.- Preparar todo el abdomen: por desconocer la amplitud de la cirugía, según hallazgos operatorios.

3.- Incisión. Laparotomía media supra o infra umbilical según las sospechas.

4.-La cirugía a practicar será según los hallazgos operatorios.

5.- El cierre de la laparotomía primario o la laparotomía contenida, como el uso de drenajes , dependerá de los hallazgos operatorios. Debe considerarse los factores adversos, especialmente de la laparotomía contenida.

6.- El uso de antibióticos será según hallazgos operatorios y habiendo tomado cultivo para corregir la indicación a futuro según el antibiograma.

D.- En caso de no confirmación diagnostica o abdomen agudo no quirúrgico:

1.- Hospitalizar en centro de referencia de acuerdo a su patología y riesgo.

2.- Retorno a Hospital de origen o Unidad de Salud Centro Penitenciario Huachalalume (CSPH) con indicaciones y eventual control.

3.- Alta a domicilio.

4.- Hospitalización Domiciliaria o Ambulatoria según disponibilidad.


APENDICITIS AGUDA

1.- INTRODUCCION
La apendicitis aguda es un cuadro clínico de inflamación del apéndice cecal, cuya característica principal es su polimorfismo clínico y la ausencia de paralelismo anatomo clínico, El diagnóstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica una conducta terapéutica , la cual es una intervención quirúrgica de urgencia: apendicectomia. Una demora en el diagnostico nos puede llevar a una perforación apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo de hospitalización.

2.- CLINICA

A – Anamnesis.
El dolor abdominal es el síntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. EL Paciente puede consultar con un dolor que comenzó en fosa ilíaca derecha (menos frecuente) o por un dolor que comenzó en epigástrico o periumbilical, para luego localizado en FID.

Otros síntomas digestivos acompañan a este cuadro: nauseas o vómitos y ocasionalmente alteraciones del transito como constipación o diarrea. Pensando en los diagnósticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentérica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos ginecológicos, uso de DIU, fecha de última regla, flujos vaginales anormales.


B.- Examen físico.

General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene temperatura axilar bajo 38° C, con una diferencia mayor de 1° C en relación a la temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.

Segmentarío:


  • Inspección: a veces pudiera encontrarse disminución de la excursión abdominal a la respiración.

  • Auscultación : en general es normal. Sin embargo, la auscultación de abundantes ruidos hidroaéreos hace menos probable el diagnostico de apendicitis aguda.

  • Palpación: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular involuntaria y signo del rebote son lo más constantes (blumberg). La palpación de gorgoteo cocal hace menos probable el diagnostico de apendicitis aguda.

  • Percusión: Dolor en FID a la percusión.

  • Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco rectovesical, a derecha (realizado por medico de turno).

  • Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.(En Hospitales de baja complejidad por medico o matrona; en centros urbanos el examen será realizado por Ginecólogo de Turno del centro receptor en caso de solicitarse evaluación por especialista)



3.- LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A.- Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exámenes para descartar alguno de los diagnósticos diferenciales, como sería un examen de orina. En cuanto al recuento de glóbulos blancos habitualmente se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrofilos. Esta elevación es inespecífica, considerando que también la provocan otros cuadros abdominales y extraabdominales. En nuestra institución consideramos como normal hasta 11.000 leucocitos * mm3, pero en ningún caso una lecocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el diagnóstico. Asimismo la PCR contribuye a descartar el diagnóstico con cifras normales.


B.- Imágenes. Ecotomografía: A pesar de que es un examen operador - dependiente, es de gran utilidad ante la duda diagnóstica y para efectuar un diagnóstico diferencial. Los hallazgos de apéndice de pared engrosada, absceso, líquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un periodo de observación cuando persiste la duda diagnóstica.
C.- Laparoscopia: Se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos desplegados, persiste la duda. Cabe destacar que puede además ser terapéutica.

4.- TRATAMIENTO

- Hospitalizar

- Régimen 0 por boca.

- Antibióticos profilácticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas.


Apendicectomía. Esta puede realizarse por laparotomía de Mc. Burney convencional o transversa. Excepcionalmente, podría utilizarse una laparotomía paramediana derecha infraumbilical o una media infraumbilical. La técnica quirúrgica ideal continua siendo la apendicectomía clásica, es decir: Identificación del apendice, ligadura y sección del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y sección apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede también prescindirse de la invaginación, sólo ligando el muñon apendicular. Aseo de la cavidad y cierre de la laparotomía de manera habitual, por planos. No deben ponerse puntos en el tejido celular sucutáneo ni suturas herméticas a la piel, por el riesgo de infección, ya que éstas pueden retardar su diagnóstico.
5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APENDICE

  • Apendicitis retrocecal.

  • Dolor en la fosa lumbar derecha( espontáneo o provocado)

  • Descartar una pielonefritis ( sedimento de orina, eventual ecotomografía abdominal)



  • Apendicitis pelviana:

Dolor hipogástrico con algunos signos urinarios ( poliaquiuria, retención de orina).

Descartar, en la mujer, una salpingitis ( dolor unilateral en el tacto vaginal, presencia de leucorrea), una patología ovárica, ( ecotomografía pelviana). o un embarazo ectópico ( examen ginecológico, test de embarazo y ecotomografía abdominal.)



  • Apendicitis subhepática:

Dolor en el hipocondrio derecho.

Descartar una colecistitis aguda. Ecotomografía abdominal.


6.- FORMAS COMPLICADAS:

Plastrón apendicular:

Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del tránsito intestinal.

Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusión.

Tratamiento:


  • Hospitalizar

  • Reposo absoluto

  • Régimen 0 inicialmente.

  • Hidratación parenteral´´

  • Antibióticos: contra Gram ( -) y anaerobios ( gentamicina y metronizadol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes.

  • Analgésicos.

  • Observación: si hay mejoría, realimentar y alta con antibióticos por 10 días. Como alternativa derivación a centro de origen con indicaciones precisas (HBC y CSPH).

  • Solicitar ecotomografía abdominal para descartar abscedación, que implica una conducta quirúrgica. (responsabilidad del centro de alta complejidad)

Absceso apendicular:



  • Dolor en la FID, alteraciones del tránsito, fiebre de tipo supurativo, taquicardia.

  • Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.

  • Leucocitosis con desviación a la izda.

Tratamiento:



    • Cirugía de urgencia con antibióticos perioperatorios.

    • Apendicectomía: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una incisión transversa, media infraumbilical o paramediana derecha infraumbilical.

    • No siempre es posible realizar una apencicectomía reglada, ya que el apéndice puede estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso.

    • De no encontrarse el apéndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada.

    • Peritonitis difusa

    • Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada

    • El cuadro clínico es de dolor abdominal generalizado.

    • Fiebre elevada.

    • Taquicardia.

    • Contractura generalizada del abdomen con signos de irritación peritoneal.

    • Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.

Tratamiento quirúrgico de urgencia.



  • Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectomía.

  • Disminuir la contaminación peritoneal: Aseo peritoneal ( después de tomar muestras para cultivo).

  • Evitar la reproducción del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje.

  • La laparotomía de elección es una media infraumbilical o paramediana derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los otros órganos, en caso de error diagnóstico en la etiología de la peritonitis.

  • Laparostomía contenida si se estima necesario,

Tratamiento Médico complementario:



  • Hidratación parenteral y antibióticos según normas establecidas.



COLECISTITIS AGUDA

1.- INTRODUCCION Y DEFINICION

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis, la cual tiene alta prevalencia en Chile.

De todas las cirugías abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21% corresponde a colecistectomia por colecistitis aguda.
Definición

Es una inflamación aguda de la vesícula biliar.

Patogenia. Originada por tres factores:


  • Obstrucción ( generalmente por cálculos), la más frecuente.

  • Isquemia.

  • Infección.


2.- CLINICA

A.- Anamnesis

Dolor: Agudo, inicialmente de tipo cólico, con aumento de la intensidad, en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso epigástrico o a hipocondrio izdo. Que no cede, o sólo parcialmente, a antiespasmódicos. Este dolor puede aumentar a la inspiración profunda, puede hacerse permanente y prolongarse más allá de 24 horas.


Alteraciones digestivas:. Pueden presentarse náuseas y vómitos, que en un principio brindan alivio parcial.
Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de cólicos biliares previos, Como primera manifestación de la colelitiasis se presenta en n 20 a 30% de los pacientes.
B.- Examen físico:

General:


Fiebre cercanía a 38° C.

Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.

Ictericia ocasional, leve y fugaz.
Signos físicos:

Inspección: Movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.

Ictericia leve ocasional.

Palpación: dolor y resistencia muscular en HD, Signo de Murphy positivo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que excursiona con la ventilación. Auscultación: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paralítico moderado.

Percusión: en el resto de abdomen normal.

Tacto rectal: normal.

Atención en paciente ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos, en que los síntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS en centro receptor (según disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivación)
A.- Ecotomografía.

-Aspecto de la vesícula: distendida, con pared engrosada ( mayor de 4 mm), a veces con imagen de doble halo ( edema) y cálculo enclavado.

- Aspecto de bilis: espesa.

- Cálculos: imagen hiperecogénica con un cono de sombra posterior.

- Aspecto de hígado: normal.

- Aspecto de páncreas: normal.

- Aspecto de vía biliar: fina y alitiasica
B.- Laboratorio:

Leucocitosis a polinucleares neutrófilos, alrededor de 15.000 x cc. Más de 20.000 x cc puede indicar complicación.

-Pruebas hepáticas habitualmente normales. Podría existir un aumento de bilirrubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis.

- Amilasas algo elevadas.


4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Con patologías intra y extra abdominales:



  • Ulcera duodenal perforada.

  • Pancreatitis aguda.

  • Apendicitis aguda en posición alta ( subhepática)

  • Hepatitis aguda de diferentes etiologías.

  • Neumonía basal derecha.

  • Coledocolitiasis. Colangitis.

  • Quiste hidatílico hepático complicado.

  • Absceso hepático.


5.-TRATAMIENTO

- Hospitalizar

- Régimen 0 SNG en caso necesario.

- Vía venosa permeable e hidratación.

- Antibióticos en el preoperatorio inmediato, según norma.

- Cirugía: urgente una vez efectuado el diagnóstico.


a.- Colecistectomía por vía laparoscópica, idealmente, salvo:

- Contraindicaciones formales a esa técnica.

- Sospecha o confirmación clínica, de laboratorio o imágenes de obstrucción de la vía biliar. Estas situaciones deberán ser resueltas con cirugía convencional. La decisión de la técnica a usar debe considerar los recurso disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirúrgico.
b.- La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar hacia una complicación como:

- Sepsis.

- Perforación vesicular y peritonitis

- Absceso subhepático o subfrénico.

- Fístula bilio – digestiva.

- S. de Mirizzi.

- Absceso hepático y otras.
6.- CASOS ESPECIALES.

Tratamiento médico(SOLO DEBE REALIZARSE EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD): Debe guardarse sólo para pacientes con un alto riesgo quirurgico anestésico. Se trata de producir una regresión del cuadro en base a reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibióticos. Es fundamental realizar controles seriados con imágenes y laboratorio, para apreciar mejoría o detectar empeoramiento de la enfermedad.


Colecistostomía percutánea: estará indicada en aquellos pacientes con riesgo anestésico quirúrgico muy alto. Si no se cuenta con los recurso, colecistostomia abierta.

OBSTRUCCION INTESTINAL
1.- DEFINICION

Cuadro clínico secundario a impedimento mecánico al transito normal de contenido intestinal.



2.- CLASIFICACION.

Según el nivel anatómico se dividen en obstrucción intestinal ( OI):

a.- Altas (OIA): desde el píloro a la válvula íleocecal.

b.- Bajas (OIB): desde la válvula ileocecal al margen anal.



3.- ETILOGIA
Las causas más frecuentes son:
a.- OIA:

- Hernias complicadas.

- Bridas o adherencias postoperatorias.

- Ileo biliar.

- Compresiones extrínsecas.

- Lesiones inflamatorias.

- Hernias internas.

- Invaginaciones y vólvulos de delgado.

- Bezoares.

- Neoplasias.

b.- OIB:

- Cáncer de intestino grueso.

- Complicaciones de megacolon: vólvulos y fecaloma.

- Enfermedad diverticular complicada.

- Vólvulo de ciego.

- Hernias complicadas.

- Bridas o adherencias postoperatorias.

- Cuerpos extraños.

- Compresiones extrínsecas.


4.- CUADRO CLINICO
Varía de acuerdo a la causa, localización de la obstrucción, tiempo de evolución, condición previa del paciente y magnitud del daño tisular.
A-. Anamnesis

Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal de tipo cólico, vómitos de retención repetidos, distensión abdominal y ausencia o disminución severa de expulsión de heces o gases por vía anal.

Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos, trastornos del hábito digestivo, deposiciones con cambios en su aspecto (“acintadas”), sangramiento digestivo ( melena o proctorragia), o antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen.

B.- Examen Físico.

Debe se completo con especial énfasis en detección de cicatrices de laparotomías, masas herniarias, masas intraabdominales.

Tacto rectal de rutina para evaluar tumores réctales, cuerpos extraños, impactación fecal. Presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal.

La signología más frecuente es la distensión abdominal, masas herniarias irreductibles, auscultación abdominal con hiperperistaltismo ( ruidos de tonalidad alta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritación peritoneal.

Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia; pueden orientar a la causa.




5.- EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO: en centro receptor (según disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivación)

Generales

Exámenes de rutina, agregando electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas, pH y gases arteriales, y electrocardiograma (en mayor de 40 años o patología asociada).
Imagenología.

La radiología de abdomen simple es la base de la confirmación diagnóstica y generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posición de pie y, si no es posible, en decúbito dorsal con proyección lateral. Permite evidenciar:

- Distensión de asas de delgado o colon.

- Niveles hidroaéreos con ausencia de aire a distal.

- Aerobilia.

- Neumoperitoneo.

- Objetos radiopacos: cálculos biliares, cuerpos extraños, fecalomas.

- Abdomen “blanco”: en OIA con abundante líquido en asas.


En casos excepcionales, si el cuadro clínico lo permite y ante dudas diagnosticas pueden usarse.

-Ecotomografía y TAC abdominal: pueden orientar a precisión de causas y compresiones extrinsecas.

- Endoscopía digestiva baja: diagnóstica y eventualmente terapéutica en vólvulos de sigmoides.

- Enema baritada y tránsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de OI incompleta.( mal llamada “suboclusión” ).


6.- DIAGNOSTICO:
Es fundamentalmente clínico, basado en anamnesis minuciosa, examen físico completo, exámenes de laboratorio básicos y si es necesario radiología simple de abdomen.

Es importante considerar:

a.- El dolor cólico, los vómitos biliosos y la detención del tránsito digestivo son más frecuentes en la OIA.

b.- Historia Biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstrucción intestinal completa o intermitente orientan a íleo biliar.

c.- El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensión abdominal y los vómitos fecaloideos son más frecuentes en la OIB.

d.- La distensión que sigue el marco colónico, en ocasiones asimétrica, orienta a OIB


7.- TRATAMIENTO

Siempre quirúrgico, con medidas médicas previas en apoyo de la cirugía:

- Régimen cero.

- SNG


- Hidratación parenteral. Corregir alteraciones electrolíticas.

- Precauciones para estabilizar patologías asociadas siempre que no retarden la cirugía.


El tratamiento quirúrgico está orientado a corregir el cuadro obstructivo, pudiendo posponerse según la gravedad, cirugía innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas).
En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. Si la necrosis está a menos de 10 cm. de la válvula ileocecal hay que considerar resección y ostomías, o bien anastomosis primaria con cecostomía y sonda pasada en forma retrógrada a través de la válvula ileocecal, descompresiva o ileoascendo anastomosis.
En OIB, en casos de necrosis, está indicado resección y ostomías. En torsión de sigmoides, sin evidencia clínica de compromiso vascular de la pared del colon está indicada la distorsión endoscópica y ante el fracaso o comprobación de necrosis de la mucosa, debe efectuarse la operación de Hartmann. En caso de fecaloma está indicada la proctoclisis (en Hospital de baja compeljidad y CSPH) y la derivación para la evaluación por cirujano sólo ante un fracaso.


  • Flujograma






Elaborado por:

Encargado Red de Urgencia y Camas Críticas.

Comité de Red de Urgencia


Revisado y corregido por:

Jefe Subdepartamento de Integración de la Red Asistencial



Expuesto por:

Dr. Javier Aguirre M

Encargado Red de Urgencia y Camas Críticas.

Comité de Red de Urgencia




Aprobado por:

Dr. Rene Mora Olmos

Subdirector Gestión Asistencial

Dirección de Salud Coquimbo



Fecha: Diciembre 2011


Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Marzo 2012

Fecha: Marzo 2012





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