Resolución n° 112/11 Vistos



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RESOLUCIÓN N° 112/11

Vistos:
Que, con fecha 166 de marzo de 2011, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que …. cumpla con reconocer las medicinas recetadas (PRADAXA) por su médico tratante, de acuerdo a lo pactado en la póliza de seguro Asistencia Médica Familiar …, según la documentación obrante en autos;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que ha sido presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, considerando que, según sostiene la reclamante, el rechazo de … es de fecha 19 de noviembre de 2010;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, mediante escrito presentado con fecha 29 de marzo de 2011, … solicitó una prórroga del plazo aplicable para remitir el expediente completo relacionado al siniestro rechazado, siendo que con fecha 13 de abril de 2011 cumple finalmente con presentar la documentación relacionada al caso y sus correspondientes descargos, reservándose el derecho de ampliarlos;
Que, con fecha 25 de abril de 2011 se realizó la correspondiente audiencia de vista, con la presencia de los representantes de ambas partes, quienes hicieron uso de la palabra para exponer sus respectivos argumentos relacionados al reclamo sometido al conocimiento de esta Defensoría, habiendo absuelto finalmente las diversas preguntas formuladas por este colegiado;
Que, con fecha 2 de mayo de 2011, … presentó un escrito ampliatorio de sus descargos respecto al reclamo interpuesto;
Que, con fecha 18 de mayo de 2011, don … su también presenta un escrito con relación a lo manifestado por … en su último escrito presentado;
Que, con fecha 6 de junio de 2011, … presenta un nuevo escrito ante esta Defensoría, manifestando que contiene información adicional a lo expresado en sus escritos de fechas 13 de abril y 2 de mayo de 2011;
Que, a la fecha, el expediente se encuentra en aptitud para que este colegiado emita su correspondiente pronunciamiento sobre el reclamo sometido a su conocimiento;
Que, el reclamo interpuesto se fundamenta resumidamente en lo siguiente: a) El reclamante manifiesta que el seguro médico fue concebido para cubrir todos los gastos que ocasione una enfermedad cubierta por la póliza y evitar todas las posibles complicaciones originadas por la enfermedad bajo tratamiento, para cuyo efecto se remite al artículo 9 de la correspondiente póliza; b) Asimismo, manifiesta tener 71 años de edad y haber sido diagnosticado de hipertensión arterial, enfermedad coronaria crónica y fibrilación auricular permanente; c) Con fecha 9 de noviembre de 2010 su médico tratante (doctor Javier Heredia de la Clínica British American Hospital S.A. – Clínica Anglo Americana) le receta, entre otros medicamentos, PRADAXA de 110 mg., siendo que el farmacia de dicha clínica se le informa que es necesario tramitar una carta de garantía para la entrega del señalado medicamento, d) Se le comunica posteriormente, por parte de la señalada clínica, que … habría manifestado que la medicina en cuestión no requiere de carta de garantía; sin embargo, al acercarse para recogerla en la correspondiente farmacia, con fecha 12 de noviembre de 2010, se le informa que … ha rechazado nuevamente la entrega por no tener sustento en la literatura (carta de garantía 915934-1 del 12 de noviembre de 2010); e) Frente a dicho nuevo argumento presenta un informe médico donde se sustenta el uso del PRADAXA con relación a su enfermedad, considerando la aprobación de la FDA para su uso en la prevención de stroke y embolismo en pacientes con fibrilación auricular; no obstante ello, PACÍFICO rechaza nuevamente la entrega del medicamento invocando que PRADAXA es una medicina no cubierta al estar catalogada parta fines preventivos (carta de garantía 917368-1 del 19 de noviembre de 2010); f) No obstante lo anterior, habiendo pasado sus controles médicos con fechas 15 de noviembre de 2010 y 21 de enero de 2011, se dio con la grata sorpresa que en dichas oportunidades, … si cubrió el medicamento PRADAXA que le fuese recetado (guías 1219097 y 1227674, respectivamente); g) Sin embargo, en su último control (22 de febrero de 2011) al recoger sus medicamentos de la farmacia de la Clínica Anglo Americana se le informa nuevamente que el medicamento PRADAXA no está cubierto por el seguro; h) Se aprecia que … ha invocado diversos argumentos para evitar pagar el porcentaje que le corresponde por el medicamento recetado; conforme a ello, carece de fundamento argumentar que se está ante un medicamento prescrito con fines preventivos, toda vez que en los últimos años … ha cubierto sin objeción alguna al medicamento WARFARINA, medicina que tiene el mismo fin que PRADAXA: evitar strokes (embolias), además, la interpretación de lo que se entiende por fines preventivos propuesta por … es antojadiza, porque ello se refiere a una persona que se encuentra sana, siendo que la misma no puede tomar medicamentos para prevenir futuras enfermedades que no padece actualmente, siendo distinto el caso de quien ya adolece de enfermedades respecto de las cuales se pretende evitar complicaciones que vayan a ocurrir como producto de la enfermedad misma; asimismo, en lo que concierne al tema de la literatura médica, la misma asigna un treinta por ciento de probabilidades que se produzca un stroke si es que no se toma anticoagulantes (llámense WARFARINA o PRADAXA ), siendo que a nadie se le ocurriría tratar el stroke si es que pudiera haberlo prevenido, por ello no se le puede negar a un paciente con fibrilación el derecho a un anticoagulante para prevenir el stroke; e i) La circunstancia que el precio del medicamento PRADAXA (S/. 3,161.70) sea muy superior al de WARFARINA (S/. 21.50) no es culpa de los asegurados, así como tanpoco es culpa de los médicos que haya aparecido PRADAXA y que el mismo sea más eficaz en la prevención de strokes (produciendo menos hemorragias);
Que, por su parte, … expresa resumidamente lo siguiente tratándose del reclamo reseñado: a) Conforme a la póliza contratada, artículo 10 (Gastos no cubiertos y exclusiones), inciso g) numeral 10, se establece que el seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o consecuencia de “Medicamentos prescritos con fines preventivos”, b) El compuesto activo “Dabigatran etexilato mesilato” de marca PRADAXA está indicado para prevención primaria o profilaxis de eventos tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla, c) DIGEMID (Resolución Directoral Nro. 15390 del 6 de noviembre de 2008) aprobó la inscripción del medicamento PRADAXA en el Registro Sanitario de la Especialidad Farmacéutica Extranjera (Dabigatran Etexilato Mesilato) con fines preventivos, y d) Conforme a la nueva indicación aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicina (EMEA), PRADAXA presenta fines preventivos, lo cual es concordante con la calificación de DIGEMID, artículos de investigación, ensayos clínicos y revisiones científicas (acompaña el sustento documental correspondiente), de manera que corresponde a una exclusión pactada en la respectiva póliza. En consecuencia, reiterándose el rechazo, se solicita que el reclamo sea declarado finalmente infundado;
Que, en su escrito ampliatorio presentado con fecha 2 de mayo de 2011, … manifiesta resumidamente lo siguiente: a) De declarase fundado el reclamo, ello significaría que … debería reconocer la medicina PRADAXA de por vida a favor del asegurado, más allá de lo establecido en la póliza, de manera que en cinco años ya se habría superado el nivel de competencia de la DEFASEG, b) La negativa de reconocimiento al medicamento PRADAXA no es razones económicas sino en función a lo pactado en la póliza, conforme a la cual no se cubren los medicamentos con fines preventivos, c) El hecho que en algunas ocasiones se haya cubierto el medicamento WARFARINA (que tiene el mismo fin que el medicamento PRADAXA) es una liberalidad, en función a políticas de servicio al cliente, otorgándose un beneficio pese a estar excluido de la póliza, d) El hecho que en alguna oportunidad se haya cubierto el medicamento PRADAXA se debe a un error involuntario, siendo que el mismo no genera derechos ni obligaciones, siendo que PACÍFICO está en la posibilidad de corregir dicho error, de manera que el reclamante no puede pretender que se siga manteniendo el beneficio derivado de un error o que en base a la doctrina de los actos propios se le siga otorgando la cobertura del medicamento PRADAXA, e) El área de auditoría médica de … expresa que el PRADAXA (Dabigatran), conforme al propio laboratorio dueño de la molécula (Boehringer) y la FDA, es de carácter preventivo, f) De acuerdo a estudios que se acompañan, PRODAXA respecto a WARFARINA no aporta mayor beneficio para reducir las complicaciones mayores globales ni influye significativamente en bajar la mortalidad de pacientes con fibrilación auricular, g) Tanto el American College of Cardiology como la American Heart Association, recomiendan el uso del Dabigatran en ciertos cuadros clínicos, los cuales no corresponden a la situación del reclamante (informes de ecocardiografía de mayo de 2009 y mayo 2010) y h) La medicina debe cumplir un fin curativo (mejora en la salud) para fines de la póliza contratada, y no preventivo (que busca evitar la ocurrencia de un siniestro);
Que, en su escrito ampliatorio presentado con fecha 18 de mayo de 2011, el reclamante expresa sucintamente lo siguiente: a) Destaca, conforme a los principales rectores mundiales de enfermedades cardíacas, que el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular demanda controlar de manera exclusiva el ritmo y la frecuencia cardíaca, así como evitar la presencia de tromboembolismos, de manera que es ineludible el tratamiento con anticoagulantes, al margen de cualquier diferencia de la marca de productos, b) Tratándose de la consecuencia de una enfermedad ya diagnosticada (fibrilación auricular), la anticoagulación es necesaria como parte de su tratamiento, siendo que la formación de trombos originada por el ineficiente ritmo cardiaco debe medicarse con anticoagulantes, y c) Se reitera, respecto a la interpretación de … sobre exclusión de cobertura tratándose de medicamentos con fines preventivos, que un stroke constituye una complicación que va a ocurrir como consecuencia de la evolución normal de la enfermedad (fibrilación auricular), salvo que dicho efecto se prevenga con una medicina apropiada;
Que, por último, en su escrito ampliatorio presentado con fecha 6 de junio de 2011, … manifiesta resumidamente lo siguiente: a) … aprobó con carácter de liberalidad y sin requisito de formalidad alguna por el costo anual del medicamento, otorgar a determinados asegurados el medicamento preventivo WARFARINA, como fue el caso del reclamante, de conformidad con el artículo 1623 del Código Civil sobre donación verbal de bienes muebles, siendo que ha mediado un hecho concluyente en el sentido que el señor Lay aceptó la liberalidad como tal al haber reconocido el carácter preventivo del medicamento), b) Y en cuanto la aplicación de la teoría de los actos propios que implica la protección de la confianza generada por la apariencia, la misma sólo se aplicaría tratándose de la WARFARINA, dado que se podría asumir que se habría generado la expectativa de seguir recibiendo dicho medicamento en un futuro, lo que PACÍFICO no le ha negado en ningún momento, pero sin que signifique la obligación de … de entregar medicamentos preventivos, anticoagulantes, distintos a la WARFARINA, y c) se destaca finalmente el impacto económico que significaría aceptar el reclamo, esto es, conceder la nueva liberalidad que el señor Lay pretende, lo cual afectará al conjunto de asegurados de …, respecto de los cuales esta última tiene un deber fiduciario;
Considerando:
Primero: Que, conforme a su Reglamento, la Defensoría del Asegurado (DEFASEG) está orientada a la protección de los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas aseguradoras, entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados propiamente dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las pólizas.
Segundo: Que, de acuerdo a lo establecido en su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos sometidos a su conocimiento en base a la documentación obrante en el correspondiente expediente y conforme a derecho.
Tercero: Que, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, siendo que la parte que niegue dicha coincidencia deberá probarlo.
Cuarto: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.
Quinto: Que, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
Sexto: Que, en el presente caso y conforme a lo tratado en la audiencia de vista, se ha identificado como punto controvertido el determinar si el rechazo de … respecto de la medicina PRADAXA, recetada por el médico tratante del asegurado, es legítimo o no, para cuyo efecto debe considerarse lo siguiente:


    1. En lo que concierne al primer argumento de rechazo invocado por la aseguradora (carta de garantía 915934-1 del 12 de noviembre de 2010), en el sentido que en la literatura médica reconocida con diagnóstico de fibrilación auricular no se sustenta el empleo de PRADAXA, se advierte que el mismo no sólo es inconsistente con lo expresado anteriormente por la aseguradora respecto a dicho medicamento (carta de garantía 915934-1 del 9 de noviembre de 2010), ya que inicialmente expresó que el medicamento PRADAXA no requería de carta de garantía, por lo que debía atenderse el requerimiento por crédito ambulatorio, sino que además está acreditado en autos el informe médico del cardiólogo tratante del asegurado que justifica el uso del medicamento PRADAXA conforme a las recomendaciones de las guías de manejo para fibrilación auricular de la sociedad europea de cardiología y considerando la aprobación por la FDA.

    2. En lo que concierne al segundo argumento de rechazo invocado por la aseguradora (carta de garantía 917368-1 del 19 de noviembre de 2010), en el sentido que el medicamento PRADAXA no está cubierto por la póliza contratada por tratarse de un medicamento prescrito para fines preventivos, argumento que ha sido ampliamente desarrollado en los sucesivos escritos presentados por … ante esta Defensoría, y respecto del cual existe una evidente discrepancia entre las partes para determinar qué es lo que debe entenderse por “fines preventivos”, este colegiado debe expresar que no comparte la interpretación propuesta por … tratándose de los alcances del artículo 10 (Gastos no cubiertos y exclusiones), inciso g), numeral 10, de las Condiciones Generales de la Póliza Medic Vida Internacional, en el cual se establece que el seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o consecuencia de “Medicamentos prescritos con fines preventivos”, siendo que en el caso de un asegurado que ya ha sido diagnosticado de determinada enfermedad y que se encuentra bajo tratamiento médico especializado para evitar mayores complicaciones en su salud, recetándosele precisamente determinados medicamentos que reduzcan o limiten un agravamiento de su salud (en el presente caso, la generación de strokes como complicación previsible como consecuencia de la evolución normal de la enfermedad consistente en fibrilación auricular) no se puede equiparar dicha situación con la del asegurado sano y que se somete a un tratamiento preventivo sin que exista diagnostico de enfermedad cubierta por el seguro, dado que en este último caso, no se ha configurado propiamente el riesgo indemnizable a diferencia del caso anterior; conforme a ello, este colegiado advierte que el carácter “preventivo” debe ser interpretado de acuerdo a las circunstancias porque de lo contrario se llegaría a la absurda conclusión que, tratándose de un asegurado que se somete a controles y tratamientos médicos específicos para evitar un agravamiento o mayor desarrollo de una enfermedad ya diagnosticada y cubierta además por el seguro, debe esperar que se produzca dicho agravamiento (con el mayor gasto además para la aseguradora) para recién poder hacer uso efectivo de la cobertura del seguro, poniendo inclusive en riesgo su salud o su vida. En cualquier caso, sobre la base del artículo 1401 del Código Civil, y siendo el seguro un contrato celebrado bajo el régimen de predisposición negocial, este colegiado estima que debe interpretar la correspondiente condición general en función al interés de la parte no predisponerte, esto es, del asegurado, en los términos ya expresados.

    3. Como consecuencia de lo anterior, el hecho que … haya otorgado cobertura al medicamento WARFARINA no es ni representa liberalidad alguna, sino que se trata de un cumplimiento contractual; conforme a ello, cualquier anticoagulante, más allá de su marca y precio, como es el caso de PRADAXA, en la medida que esté recetado por un profesional médico para fines del tratamiento de enfermedades ya diagnosticadas y cubiertas por la póliza contratada, debe ser cubierto por la aseguradora, aplicándose los porcentajes correspondientes de distribución de gastos, si los hubiese según la póliza respectiva

    4. Conforme a lo anterior, este colegiado debe destacar que no comparte lo expresado por … en el sentido que medió una liberalidad en el reconocimiento del anticoagulante WARFARINA, e inclusive que se celebró un contrato de donación con el asegurado (donación de bienes muebles de escaso valor, como contrato no sujeto a forma esencial determinada), argumentos que no resisten mayor análisis dado que en palabras de autorizada doctrina la celebración de todo contrato implica una declaración de voluntad en la que cada parte se representa el negocio que celebra y los efectos que de desprenderán de ello, por lo que resulta ajeno a los hechos ocurridos postular que, en el marco de un contrato de seguro, las partes celebraron contratos de donación cuando la aseguradora otorgó la cobertura solicitada tratándose de la entrega o reembolso de ciertas medicinas recetadas.

    5. En cualquier caso, en el supuesto negado del caso en particular, conforme al cual se asumiera que los anticoagulantes, sea WARFARINA o PRADAXA, son medicamentos excluidos de cobertura por su finalidad preventiva, lo cierto es que en aplicación del hecho de haberse cubierto en su momento por …, sin expresar reserva alguna, o indicación que se trata de un reconocimiento ex gratia o a título de excepción o de liberalidad, etc. ello genera una razonable confianza en el asegurado que no debería haber ninguna objeción para que se cubra cualquier otro anticoagulante, por lo que resulta plenamente aplicable la denominada teoría del hecho propio, en el sentido que habiéndose generado cierta conducta en el tiempo (declaración tácita), la misma no puede ser contradicha posteriormente mediante declaraciones que nieguen el sentido y alcances de lo ya ejecutado, por una cuestión elemental de coherencia y de protección a la apariencia o a la confianza generada: buena fe contractual. En cualquier caso, este colegiado reitera su posición en el sentido que estima que, tratándose del cuadro clínico del asegurado, el tratamiento con anticoagulantes no puede ser considerado como preventivo de una enfermedad inexistente, sino que se trata de un tratamiento en el contexto de una enfermedad ya diagnosticada para evitar mayores complicaciones.

    6. En lo relacionado a los demás argumentos de descargo invocados por …, se deja constancia que los mismos no enervan las conclusiones precedentes, siendo ajenos a la materia de ejecución contractual objeto del reclamo o no generando convicción en este colegiado.


Octavo: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por don … contra … con relación a la póliza de seguro de Asistencia Médica Familiar …, por lo que dicha aseguradora debe cumplir con reconocer las medicinas recetadas por su médico tratante, de manera específica, PRADAXA.

Lima, 5 de setiembre de 2011



El voto discrepante del vocal … es como sigue:

PRIMERO: En la absolución del reclamo presentado, la aseguradora ha invocado que el mismo supera el nivel de competencia establecido para los pronunciamientos de la Defensoría del Asegurado.

En efecto, en el escrito de fecha 02 de mayo de 2011, Pacífico expresa que “en el negado supuesto que se declarase fundado el presente reclamo, y por lo tanto, procediera a reconocer como materia de cobertura el medicamento PRADAXA, significaría que a futuro y de por vida, Pacífico Seguros debería otorgar al señor Lay Su mensualmente dicha medicina, más allá de lo establecido en el contrato de seguro. Si tenemos en cuenta que la caja del medicamento PRADAXA conforme a lo presentado por el señor Lay Su es de S/.3,161.70 (Tres Mil Ciento Sesenta y uno y 70/100 Nuevos Soles) mensuales, aceptar que se deba reintegrar los costos de este medicamento, resulta que Pacífico Seguros tendría una obligación de cobertura indeterminada por los próximos años, que si llegaran a ser cinco (5) superaría el nivel de competencia para el otorgamiento de indemnizaciones de la Defensoría del Asegurado”



SEGUNDO: Conforme al Reglamento, la Defensoría tiene una competencia limitada por la cuantía de la indemnización solicitada:

3. Ámbito de competencia



  1. La Defensoría del Asegurado conoce de los reclamos formulados por personas naturales y jurídicas siempre y cuando cumplan con los requisitos concurrentes siguientes:

    1. El total de la indemnización solicitada a la empresa aseguradora no debe exceder la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles”.

En el presente caso la indemnización solicitada consiste en la cobertura de un medicamento en concreto, esto es, el producto PRADAXA, cuyo costo, según los actuados para una caja de 30 tabletas es de S/3,161.70 (según Guía Nº 1227674 presentada con el reclamo).

Dado que al asegurado se le ha recetado, de acuerdo a autos (según Receta del Cardiólogo Dr….), una cápsula mañana y noche, se puede estimar como efecto indemnizatorio mensual el costo de S/6,323.40 (60 Cápsulas). Por tanto, en términos anuales la indemnización o cobertura del seguro supone una suma de S/.75,880.80.

Hay que notar que conforme al Informe Médico del referido profesional, el asegurado tiene antecedente de hipertensión arterial controlada, enfermedad coronaria crónica y Fibrilación auricular permanente con respuesta ventricular controlada (Store CHA2DS2-VASc: 2 puntos y Store de sangrado HAS-BLED 1 punto) por lo cual se justifica anticoagulación vía oral. En este punto, el suscito entiende que no se trata de un medicamento que va a curar una enfermedad y por tanto es temporal, sino que es un mecanismo preventivo de control como el de la presión, por tanto se tomará de por vida.

La competencia de la Defensoría está limitada a reclamos, cuya indemnización o efecto económico de los pronunciamientos de dicho órgano, no excedan de S/.137,000.00 (equivalente a US$ 50,000.00 considerando un tipo de cambio de 2.74).

En ese sentido, a efecto de estimar la cuantía involucrada en el presente caso se debe tener en cuenta la vigencia de la cobertura solicitada. Si ésta fuera anual es evidente que el reclamo bajo análisis no importaría un exceso de la cuantía establecida en el citado Reglamento.

Empero, el presente caso tiene una peculiaridad que debe analizarse al momento de resolver. Así, de acuerdo con el artículo 20 de las Condiciones Generales de la Póliza MEDIC VIDA INTERNACIONAL, el Contrato de Seguro materia de esta controversia tiene una “Continuidad de Cobertura”:

CONTINUIDAD DE LA COBERTURA

Artículo 20º

Esta póliza tiene vigencia anual y no será renovada automáticamente. No obstante lo anterior, la cobertura se entenderá otorgada durante la vida de EL ASEGURADO TITULAR y/o sus dependientes inscritos, siempre y cuando se acepten los nuevos términos y condiciones del contrato que cada año emitirá LA COMPAÑÏA, incluyendo el aumento de primas y deducibles y el cambio del “Tarifario Pacífico”.

El cambio de primas y deducibles y el cambio del “Tarifario Pacífico” se realizarán cuando los resultados del programa lo requieran. La edad alcanzada en cada emisión de póliza determinará el rango para el cálculo de las nuevas condiciones. (…)”

Atendiendo a tales términos contractuales, el suscrito aprecia que el efecto de un pronunciamiento de esta Defensoría sobre la cobertura solicitada resultaría de aplicación durante toda la vida del asegurado, lo que en 19 meses de continuidad de cobertura, excedería el límite establecido en el Reglamento de la Defensoría.

El caso del Seguro bajo modalidad de “Continuidad de la Cobertura” es similar al del Seguro de Renta Vitalicia o Temporal, el cual involucra la problemática del pago de una renta mensual. En efecto, en ambos casos se presenta una incertidumbre para el cálculo de la indemnización definitiva involucrada en la controversia, dicha factor incierto se da porque no se sabe hasta cuándo vivirá el asegurado y por tanto se deberá cubrir el siniestro.
La Hipótesis del Seguro de Renta Vitalicia o Temporal sí está prevista en el Reglamento de esta Defensoría, no así el del Seguro bajo modalidad de “Continuidad de la Cobertura”. Para el primero se ha dispuesto lo siguiente:

3. Ámbito de competencia



II. Para el cómputo de la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, en los casos en que la indemnización deba ser pagada como Renta Temporal o Renta Vitalicia, se considerará el importe de la Reserva Matemática al momento del siniestro (Valor actual de las Rentas Futuras).

En el caso que la Reserva Matemática establecida por la respectiva empresa de seguros supere los US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, se deberá informar al asegurado que su reclamo no es admisible.

Los reclamos de los asegurados que excedan de la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, están fuera de la competencia de la Defensoría, la cual deberá verificar el monto reclamado antes de avocarse al conocimiento de un reclamo.
(…)”.

Para el supuesto de un Seguro de Renta Temporal o Renta Vitalicia, el Reglamento apela al importe de la Reserva Matemática al momento del siniestro, lo que permite estimar el Valor Actual de las Rentas Futuras. Adviértase que el procedimiento utiliza el techo establecido por la aseguradora con la reserva, podría darse el caso que por el fallecimiento del asegurado la indemnización definitiva no exceda el límite de los US$50,000, pero ello no interesa a efectos de la competencia de la Defensoría, ya que se considera que la controversia involucra el monto de la Reserva, que es el Valor Actual de las Rentas Futuras, que no es otra cosa que la exposición máxima del Riesgo Cubierto.


En el presente caso, la modalidad de Seguro no contempla una Reserva parecida, sin embargo, el suscrito entiende que presenta la misma circunstancia de una cantidad cierta de exposición máxima del Riesgo Cubierto, que a su juicio debería ser considerada al momento de estimar el impacto de la indemnización cubierta, por ende para determinar si se excede o no la cuantía establecida para la competencia de esta Defensoría.
El suscrito entiende que en el presente caso está en controversia un reclamo de cobertura que, por la naturaleza del seguro contratado, esto es, con continuidad de cobertura obligatoria para la aseguradora, supera el límite establecido para la competencia de esta Defensoría.

Incluso, cabe advertir que en caso no se advierta este efecto producto de la cobertura solicitada, llegaríamos al absurdo que el pronunciamiento de la Defensoría sólo tendría efectos temporales, tal como lo establece el último párrafo del citado artículo 3 del Reglamento:

Las resoluciones que expide la Defensoría y que por circunstancias posteriores resultan en reclamos que superen los US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, no tendrán efecto para dichos reclamos.

TERCERO: En el caso bajo análisis, y en atención a lo expuesto en el considerando segundo precedente, resulta que el presente reclamo de cobertura por una circunstancia esencial prevista en la póliza, como es la continuidad de por vida de las coberturas amparadas, involucra una pretensión indemnizatoria que supera el límite previsto en el artículo 3º del Reglamento, lo que determina que el reclamo es INADMISIBLE por exceder la cuantía habilitante de competencia de esta Defensoría.
CUARTO: Sin perjuicio de lo expuesto anteriormente, el vocal que emite el presente voto es del parecer que el reclamo interpuesto también es INFUNDADO en el fondo, atendiendo a las siguientes consideraciones:
4.1. Conforme al Condicionado General de la Póliza MEDIC VIDA INTERNACIONAL, los Riesgos Cubiertos por dicho seguro son:

BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS



Artículo 9º

Esta Póliza cubre todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente AL TRATAMIENTO DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE BAJO COBERTURA, sea de atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el lugar o país donde se efectúe el tratamiento, hasta el límite del Beneficio Máximo Asegurado. También están incluidos bajo este seguro, las coberturas especiales, según las especificaciones que se indican para cada una de ellas” (MAYÚSCULAS Y SUBRAYADO AGREGADO)

TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Artículo 35º

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante indicadas es el siguiente:

  • ACCIDENTE

Se considera como tal a la lesión corporal que sufra la persona asegurada directamente, y en forma independiente de cualquier otra causa, ocasionada por la acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad.

  • ENFERMEDAD

Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental”


    1. Para el suscrito, la Póliza materia de este reclamo cubre un daño cierto y presente, como es la enfermedad o accidente, definidas en la póliza como eventos materializados, por tanto no futuros, salvo en el caso de las coberturas especiales que no es el caso del presente reclamo.

    2. En efecto, se definen situaciones presentes, no riesgos futuros o potenciales, cuando alude a "lesión corporal o perturbación " para el caso de accidente, e igualmente para el caso de enfermedad al referirse a "toda alteración del estado de salud ".

    3. Únicamente en el caso de las Coberturas Especiales que son claramente detalladas en el artículo 9º, se cubren algunos y puntuales casos de riesgos potenciales o chequeos preventivos o de rutina para reducir la agravación del riesgo de salud (como ocurre en los chequeos médicos preventivos) esto es, una alteración del estado de salud que se podría presentar posteriormente.

    4. En el presente caso, el medicamento cuya cobertura se solicita está recetado, tal como lo explica el médico tratante, para “su uso en prevención de stoke y embolismo en pacientes con fibrilación auricular”. El asegurado no presenta actualmente un caso de stoke, por tanto no estamos ante la cobertura de una enfermedad ni de un accidente, se trata de un riesgo o una complicación “potencial” (según la literatura médica presentada, con un 30% de eficacia para evitar la materiazación del riesgo de stoke) derivada de la enfermedad presente y cierta como es la fibrilación.

    5. De ahí que, el suscrito es del criterio que el tratamiento para evitar que se presente un stoke es preventivo. No se niega que sea necesario para el asegurado dicho tratamiento, pero resulta excluido del seguro, ya que éste cubre sólo eventos presentes, por esa razón se establece la exclusión contenida en el artículo 10º inciso 10.

    6. El Vocal discrepa de la interpretación contenida en la resolución de mayoría, en el sentido que tal exclusión de “medicamentos prescritos con fines preventivos” sólo resulte de aplicación a asegurados sanos y no enfermos, es claro que, el medicamento PRADAXA se usa para prevenir otra enfermedad que es el stroke (embolia). La exclusión de medicamentos preventivos, es en razón que el seguro no cubre un riesgo (enfermedad) potencial, el paciente sano no presenta riesgo. Si un asegurado sano toma un medicamento preventivo se presenta un efecto placebo, inocuo, no previene nada, sólo el enfermo toma medicamento para prevenir complicaciones. Eso no está en duda, la exclusión es clara, el medicamento preventivo no se cubre.




    1. Debe puntualizarse que en el presente caso el riesgo indemnizable configurado es la enfermedad cierta y presente que lamentablemente padece el asegurado, consistente en la Fibrilación Auricular. El PRADAXA no trata dicha enfermedad, sino que evita otra la embolia, enfermedad que no presenta actualmente el asegurado. El seguro contratado no es uno de “indemnidad”, esto es, destinado a cubrir todas las alteraciones de la salud del asegurado, y además evitar todos los riesgos potenciales de alteraciones futuras. Tal como está estructurada la modalidad contratada, hay ciertos riesgos cuyos costos no están cubiertos y por ende son asumidos por el propio asegurado.


Lima, 5 de setiembre de 2011


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