Sangrado de I trimestre Dra. Sandoval



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Sangrado de I trimestre Dra. Sandoval

ABORTO

Causa más importante de sangrados en I trimestre: ABORTOS

DEFINICIÓN

ABORTO:

  • Interrupción del embarazo antes de la semana 20 de la gestación o antes de la viabilidad fetal, para otros países la viabilidad es 24 semanas. Pero en costa rica no aplica entonces se usa el de 20 semanas.

  • Interrupción del embarazo con productos de peso menos a 500 gramos: no aplica siempre ya que puede ser un niño con EG viable que tuvo RCIU o un óbito que perdió peso por autolisis después de morir. El peso no debería tomarse en cuenta de forma aislada, sino en contexto de la edad gestacional.



GENERALIDADES

  • Reproducción humana es un proceso relativamente ineficiente.

  • Para que ocurra un embarazo, llegue a término y dé un bebe normal paso por una serie de escrutinios y procesos, incluso se habla de que puede haber una selección natural. En este proceso existen una serie de factores: intrínsecos, extrínsecos, hormonales y genéticos que hacen que un embarazo continúe o se detenga.

  • 50% de concepciones espontaneas se pueden perder en 1 trimestre. La mayoría pasan desapercibidas.

  • Ejemplo: mujer con regla más o menos regular + atraso de menstruación + sangrado diferente + dolor leve = MICROABORTO, es decir un aborto que paso desapercibido.

  • La tasa de abortos a nivel global no se sabe pero si se sabe que es bastante alta.

  • El US es una posibilidad para diagnosticar embarazos muy tempranos, sin embargo si no se dio la implantación no se puede detectar por este medio.

  • 10-15% de pérdidas gestacionales en cualquiera de sus presentaciones clínicas. Entonces, el riesgo espontaneo de aborto para mujer sin historia de perdidas previas: 10-15% a nivel mundial.

  • ¼ de las mujeres puede experimentar una pérdida gestacional durante toda su vida reproductiva.

FACTORES DE RIESGO

  • Edad materna (>35-37 años) (> edad > tasa de abortos).

  • Antecedentes de abortos. (> 2 perdidas: abortadora habitual o abortadora recurrente, antes se creía que era habitual después de 3 abortos pero ahora se sabe que si ya ha tenido 2 abortos consecutivos, para el 3 embarazo la posibilidad de aborto aumenta a 30-35%). Entonces:

- TODA MUJER TIENE RIESGO DE 10-15 % DE ABORTO.

- SI HA TENIDO UN ABORTO PARA EL 2 EMABRAZO EL RIESGO SIGUE SIENDO 10-15%.



- SI HA TENIDO 2 ABORTOS CONSECUTIVOS EL RIESGO SE DUPLICA A: 30-35% PARA UN 3 EMBARAZO, sin importar la causa. Entonces ya a partir de 2 abortos se comienzan a hacer estudios

CAUSAS: Mayoría MULTIFACTORIAL

  • Genética: las anomalías cromosómicas son la causa más frecuente en las pérdidas gestacionales reconocidas clínicamente (50-75%). Existe una correlación con edad materna.

  • Trisomías autosómicas son la causa genética más importante. La trisomía 16 ocupa el primer lugar.

  • Segundo lugar: monosomía X (45X) que ocurren principalmente por pérdida del cromosoma sexual paterno, con ausencia de desarrollo de las células germinativas.

  • Traslocaciones



  • Hormonales: segunda causa más frecuente de pérdidas gestacionales.

  • Defectos de la fase lútea: deficiencia de progesterona provoca falla para implantación en un endometrio inadecuado, y previamente preparado por los estrógenos. La secreción de progesterona por el cuerpo lúteo es necesaria para dar soporte al endometrio hasta que se da la producción por parte del trofoblasto que ocurre aproximadamente a las 7 semanas (menstrual) o 5 semanas posterior a la concepción.

Inconveniente: no existe un criterio diagnóstico estandarizado , por lo que es controversial en la actualidad el uso de agentes progestacionales, es un tratamiento que en muchas ocasiones es empírico y como forma tranquilizadora para la mujer para que sienta que se le está ofreciendo un tratamiento. Esto ya que es difícil medirlo por laboratorio, porque la progesterona tiene secreción pulsátil. Sin embargo con el uso de US, principalmente con el uso del doppler, si podrían verse algunos hallazgos: mala vascularidad y tamaño de cuerpo lúteo asociado a síntomas de la madre o a sangrados en el I trimestre.

  • Trastornos tiroideos: existen algunos estudios en que se ha demostrado relación entre las pérdidas gestacionales repetidas con presencia de anticuerpos antitiroglobulinas o factores microsomales tiroideos. Existe una condición autosómica dominante causada por una mutación en el receptor tiroideo, con gran producción de TSH que atraviesa barrera placentaria, con un efecto deletéreo sobre el feto (22% de riesgo de abortos)

  • Diabetes mellitus: riesgo incrementado en pacientes con mal control metabólico, en relación con aumentos en la hemoglobina glicosilada > 4 desviaciones standard. No aumenta la posibilidad de pérdidas gestacionales en pacientes bien controladas con normoglicemias, incluso no tiene diferencias con mujer no diabética.

  • Anatómicos

  • Sinequias uterinas: adherencias intrauterinas pueden interferir con la implantación embrionaria. Por procedimientos como el legrado uterino (raspa la pared uterina a ciegas), cirugía uterina donde se afecta la cavidad endometrial (miomectomías, polipectomías). Se asocia perdidas gestacionales a repetición. Por eso se habla de manejo CONSERVADOR del aborto, para evitar esto.

  • Fusión mulleriana incompleta: más asociado a pérdidas gestacionales en el segundo trimestre de la gestación, o complicaciones como partos inmaduros o prematuros.

  • Útero didelfo

  • Útero bicorne

  • Tabiques vaginales

  • Útero septado

  • Compresión mecánica:

  • Cualquier masa que afecte endometrio.

  • Leimiomas: principalmente de localización submucosa por implantación en un sitio pobremente decidualizado, con compromiso circulatorio, o compresión mecánica por crecimiento mediado por estímulo hormonal.

  • Cuello insuficiente: usualmente resultado del trauma cervical posterior a dilatación, curetaje, laceraciones, procedimientos quirúrgicos (como: conización, especialmente cuando se quitaba endocervix. Ya estos no se hacen, ahora lo que se hace es el LEEP) y origen congénito (por defecto en la formación de tejido conectivo y colágeno cervical). Relacionado principalmente con aborto recurrente

  • Infecciones

  • Cualquier microorganismo (virus, bacterias..) que pase la barrera placentaria podría ser causa de pérdida gestacional en el primer trimestre: varicela, micoplasma, toxoplasma Gondii, ureaplasma urealitycum, cytomegalovirus, clamydia. La varicela en el I trimestre produce un aborto o no produce nada.

  • Más asociados a abortos recurrentes. Clamydia y Ureaplasma.

  • Radiación o drogas quimioterapéuticas. Causa de pérdidas gestacionales cuando se utiliza radiación a dosis terapéuticas (Radioterapia), o drogas quimioterápicas, sin embargo exposiciones usuales a dosis de 1 a 2 rads no tiene implicaciones, y dosis de 10 rads sólo aumenta en forma no significativa el riesgo de aborto.

  • Cafeína: asociación con consumo > 300-600 mg diarios con un aumento de riesgo de 1,5%, son dosis muy elevadas y un aumento del riesgo muy bajo. Bebidas con mas cafeína (cafeína en mg por cada 100ml):



  • Taza de café express 72,22

  • Taza de café filtrado (soluble o normal) 66,67

  • Coca Cola: 43,54

  • Coca Cola Light: 36,64

  • Lata de Pepsi Light:  34,23

  • Red Bull   (4,6g tauria) 32,2

  • Lata de Pepsi: 31,83

  • Taza de té negro: 22,22.



  • Tabaquismo: Estudios basados en la medición urinaria de nicotina, demuestran que el consumo de 10 cigarrillos o más por un período de al menos 10 años y durante el embarazo puede asociarse a inestabilidad cromosómica, y daño directo al tejido placentario. Entonces lo ideal es que no fume.

  • Defectos en placentación:

  • Asociado a la ausencia de “invasión trofoblástica”, en que las arterias espirales pierden su pared músculo-esquelética, y es reemplazada por material fibrinoide que contiene células trofoblásticas, favoreciendo la circulación sanguínea necesaria para el desarrollo embrionario.

  • Relacionado principalmente con aborto recurrente

  • Inmunológico

  • Síndrome antifosfolipido es la principal de este grupo

  • Relacionado principalmente con aborto recurrente

  • Causas desconocidas: 4%

CLASIFICACION

CLINICA


  • Amenaza de aborto:

  • Diagnóstico positivo de embarazo con presencia de dolor hipogástrico de tipo cólico, acompañado de manchado transvaginal leve.

  • Se puede asociar a hallazgos ultrasonográficos de desprendimientos parciales del saco gestacional, desprendimiento de placa corial, hematoma retrocorial.

  • Generalmente no pasan a más.

  • Aborto inminente o aborto en curso: aumento de los síntomas anteriores, asociado a cambios cervicales (apertura del cuello) y sangrado moderado a severo, podría haber expulsión parcial o completa de restos ovulares.

  • Aborto incompleto: dolor y sangrado de leve a moderado. Expulsión o pasaje de parte del tejido placentario y/o fetal, con presencia de sangrado persistente, y cambios cervicales. Se llama incompleto porque cuando la mujer viene con esta historia de sangrado y dolor, se le hace el US y en la cavidad uterina aún se encuentran restos.

  • Aborto retenido:

  • Embarazo no viable que es retenido en el útero sin salida espontánea de restos, pude haber un sangrado pero no da síntomas. Hay cese de síntomas neurovegetativos, con ausencia de contracciones. No se presentan cambios cervicales.

  • Embarazo donde empieza su desarrollo y deja de crecer.

  • Saco gestacional con cambios y sin signos de viabilidad en el embrión.

  • Ya no es un saco redondito y no corresponde con EG, el embrión se ecuentra inmóvil y sin FCF aunque ya tenga más de 6 semanas.

  • Embarazo anembrionico:

  • Desarrollo del saco gestacional, con presencia de vesícula vitelina discordantemente grande, con ausencia de desarrollo de estructura embrionaria (saco gestacional vacío).

  • En esta pérdida gestacional el trofoblasto invade la capa decidual del útero, pero no ocurre desarrollo del disco embrionario o éste es absorbido luego de perder viabilidad.

  • La mayoría de los abortos genéticamente anormales ocurren antes de las 8 semanas de gestación y son anembriónicos

  • Aborto séptico: asociado a ascenso de microorganismos a cavidad uterina, por retención de restos, o secundario a abortos inducidos (provocados). La vía siempre es ASCENDENTE causando--> Endocervicitis --> Endometritis --> Miometritis --> Vía hematógena --> Septicemia. Ahora con el uso de antibióticos todo es diferente, pero antes el aborto séptico era causal de muerte.

  • Aborto inducido: en costa rica el aborto no es legal. Tendencia mundial por organizaciones que luchan por derechos de la mujer que presionan la aprobación de la despenalización del aborto. Antes se tenía un concepto muy biológico de salud (ausencia de enfermedad orgánica), ahora se sabe que es: ausencia de enfermedad en área: físico, social y psicológico, entonces las organizaciones internacionales dicen que la mujer debería poder tomar la decisión de seguir o no con el embarazo, ya que un futuro hijo podría tener repercusiones en su salud emocional y psicológica.

Antes las técnicas para inducir abortos eran caseras y mujeres llegaban con objetos punzocortantes o palos de escoba introducidos en cérvix, sin embargo ahora hay medicamentos que la gente usa para este fin como el misoprostol (cytotec). Historia de sangrado + dolor + a la especuloscopia: restos de pastilla --> internarla diciéndole que se le van a hacer más estudios y realizar la denuncia. Poner pastillas en frasco de biopsia y reportarlo a la OIJ. Se interna a la paciente. Es de declaración obligatoria. Laceración intrauterina o cuello desgarrado: también OIJ. Si una mujer llega a emergencias con sangrado después de haber tenido prueba positiva de embarazo y tiene actitud indiferente o esquiva (que no se quiere dejar revisar) es motivo para sospechar, ya que para las pacientes embarazadas: un sangrado es un motivo de muchísima preocupación.

  • Perdida gestacional temprana:

  • Ausencia de embrión por US: pensar en causa genética

  • Tuvo presencia de embrión por US: etiología múltiple

CRONOLOGICO: EG al momento de la perdida

  • Temprano: < 12 semanas

  • Tardío: entre 12-20 semanas o 500 gramos de peso

En mujer embarazada con sangrado de I trimestre, SIEMPRE HACER EXAMEN CON ESPECULO: revisar el cuello, que no tenga huellas de laceración, restos de misoprostol.

Uno como médico suele mínimizar una pérdida gestacional, pero para la madre es la pérdida de un hijo. Entonces siempre darles ayuda psicológica y consejería acerca de la causa, aclarandole que la mayoría de veces es multifactorial y no es culpa de ella.



DIAGNOSTICO:

Sospecha clínica: Sangrado transvaginal + Dolor pélvico + Cambios cervicales: apertura del orificio externo cervical + Tamaño uterino discordante.

Laboratorio: sub β sérica: puede seguir aumentada de 6-8 semanas después del aborto.

  • Recomendar no embarazarse en este tiempo: primero por la parte emocional y también para no tener confusiones de si es que es persistencia de sub β o un nuevo embarazo.

  • Normalmente la Sub β: Crecimiento exponencial, cada 3 días se duplica. De esta manera se puede vigilar a una paciente embarazada y con sangrado, en un lugar donde no haya para realizar US.

  • Si no aumenta lo suficiente pensar en: ABORTO o EMBARAZO ECTÓPICO

Ultrasonido

  • El US endovaginal demuestra saco gestacional de 4.5 semanas o más, y a las 6 semanas se observa actividad cardiaca.

  • US transabdominal: visualiza sacos después de las 5.5 semanas.

  • Valor predictivo de un US normal antes de las 9 semanas: más del 90%.

Semanas

Por US: Saco

Sub b

Embrión

4

5 mm

1000

-

5

12 mm

6000

+

6

18 mm

17000

+

7

30

88000

+

MANEJO DE AMENAZA DE ABORTO:

  • Confirmación de embarazo intrauterino por US, examen físico. Pruebas caseras: 93-97% confiables si se hacen adecuadamente. Pero siempre se debería confirmar.

  • Reposo en cama, usualmente mientras persista el sangrado. No se han visto estudios que verifiquen que el reposo evite o mejore un aborto pero se hace por darle tranquilidad a la paciente.

  • Suplementos de progesterona: controversial, principalmente cuando los niveles séricos son menores de 15 ng/ml.

MANEJO DE ABORTO

MANEJO CONSERVADOR

MANEJO QUIRURGICO

Se realiza en paciente:

  • Estable hemodinámicamente

  • Sangrado leve

  • Úterno no mayor a 8-9 cm.

  • Restos < 25-30 mm

  • Mujer que entiende lo que tiene y vive cerca a centro médico.

Es solo observarla. Se le debe explicar que puede tener salida de membranas con el sangrado, y el sangrado puede durar de 5- 8 días.

Explicar motivos para consultar: fiebre, sangrado severo, dolor severo.

Realizar un US de control para ver si la mujer logro expulsar el aborto.


LIU instrumental en pacientes con:

  • Sangrado abundante

  • Inestabilidad hemodinámica

  • US con restos > 25-30 mm

COMPLICACIONES DE LEGRADO UTERINO:

  • Riesgos de anestesia.

  • Retención de restos ovares.

  • Infección.

  • Perforación uterina post dilatación y curetaje.

  • Shock hipovolémico.







ABORTO RECURRENTE:


DEFINICIÓN

≥ 2 ABORTOS CONSECUTIVOS. Ahora ya no son > 3, sino > 2.


ETIOLOGIA:

  • Principal factor: GENETICO. REALIZAR CARITIPO A ESTAS PAREJAS.

  • En aproximadamente el 2-4% de las parejas con pérdidas recurrentes, un compañero tiene un defecto cromosómico estructural balanceado. Otras anomalías encontradas son inversiones .

  • Análisis de los cariotipos de abortos recurrentes sugieren que la triploidias y aneuploidias son los genotipos más frecuentemente encontrados.

  • Anatómicas: útero bicorne, septado, didelfo.

  • Infecciosas: Clamydia, Ureaplasma, Listeria monocytogenes, herpes, citomegalovirus.

  • Factores exógenos: Alcohol, tabaquismo, consumo excesivo de cafeína.

  • Factor inmunológico: MAS IMPORTANTE DE ABORTO RECURRENTE

  • Síndrome antifosfolipido: desorden autoinmune caracterizado por la formación de anticuerpos principalmente: anticoagulante lúpico y anticardiolipinas, que atacan directamente plaquetas y el endotelio vascular produciendo trombosis. Por otro lado produce el bloqueo de producción de prostaciclina, causando igualmente vasoconstricción y trombosis. SIEMPRE DESCARTALO EN MUJER CON ABORTOS A REPETICIÓN. La producción de estos anticuerpos se asocia a muerte fetal intrauterina, retardo del crecimiento por afección de vasculatura y trombosis

  • Prototipo de mujer con causa inmunológica: mujer con historia de aborto repetido + menor de 35 años+ caritoripo normal del feto abortado + historia de muertes intrauterinas (óbitos) + antecedentes tromboembólicos+ no partos de termino anteriores.

  • Factores embriotóxicos: mujeres con historia de abortos recurrentes podrían producir factores solubles en contra del esperma y el trofoblasto.

  • Pérdidas recurrentes inexplicadas: 40% de las parejas estudiadas con cariotipo, histerosalpingografía o histeroscopía, y test inmunológicos, éstos resultan negativos.

MANEJO:



  • Consejería sobre hábitos y exposición a agentes externos

  • Consejería pre concepcional

  • Soporte emocional: MUY IMPORTANTE

  • Cariotipo a la pareja

  • Laboratorio: pruebas de función tiroidea, determinación de progesterona

  • Descartar cualquier enfermedad inmunológica: Ac antinúcleo, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico.

  • Ultrasonido endovaginal, histeroscopía.

  • Tratamiento específico y dirigido a la causa encontrada.



INCOMPETENCIA ITSMICO CERVICAL

GENERALIDADES

  • Diagnóstico por exclusión de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre de la gestación.

  • Es el acortamiento y dilatación patológicas del cérvix en ausencia de dinámica uterina.

ANATOMIA DE CÉRVIX:

  • Derivado de la fusión de los conductos mullerianos distales y la subsecuente atrofia central.

  • Consiste primariamente de tejido fibroso con sólo un 10-15% de tejido muscular liso

FISIOLOGIA

  • Durante la gestación, el istmo uterino se distiende y elonga entre las 12-20 semanas, y hace que su borde inferior se una con el tejido fibroso del cérvix y formen el os interno funcional, cuya unión anatomo-histológica es la responsable del soporte del embarazo. Si este fenómeno no se da, el cuello se va a abrir.

  • Normalmente al término del embarazo, ocurre una disminución de las fibras de colágeno, y aumentan los fragmentos del mismo, así como una disminución de hidroxiprolina, que es el mayor componente del colágeno maduro.

  • Existen estudios que demuestran una DISMINUCIÓN DE LAS FIBRAS ELÁSTICAS CERVICALES de mujeres con incompetencia cervical comparadas con mujeres no embarazadas o embarazadas normales.

ETIOLOGÍA:

  • Congénito: exposición in útero a dietiletilbestrol (años 70) asociado a anomalías estructurales cervicovaginales, aumento de partos pretérmino y aumento en la mortalidad perinatal.

  • Trauma cervical: secundario a cirugía ginecológica u obstétrica (dilatación cervical, conización, partos distócicos etc).

  • Factor hormonal: Aumento en niveles séricos de relaxina.

  • Cuello que está bien pero con presión mecánica: sobre distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramios a tensión.)

DIAGNOSTICO:

    • Antecedentes obstétricos: historia de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre en forma repetida.

    • Historia de labor de parto inmaduro en presencia de mínima dinámica uterina.

    • Examen físico del cérvix, y medición ultrasonográfica de longitud cervical: paciente a las 28 semanas con un cuello de 5 mm quiere decir que se ha venido acortando. El cérvix normalmente mide: 4 cm.

TRATAMIENTO:

  • Manejo conservador: reposo prolongado, uso de progesterona, beta agonistas. Ninguno de estos ha demostrado modificación en el curso del embarazo.

  • Manejo quirúrgico:

  • Cerclaje profiláctico: paciente con dx clínico y/o sonográfico de IIC, que no haya iniciado labor de parto. Requisitos: membranas ovulares integras, ausencia de infección cervical o intrauterina, no malformaciones fetales mayores, sangrado vaginal de origen indeterminado, que aún haya suficiente cuello para hacer la sutura.

  • Cerclaje de emergencia: medida heroica que ya tienen dilatación y acortamiento avanzado del cerviz y hay protrusión de membranas ovares. Resultados pobres, alto riesgo de ruptura de membranas.

Cerclaje: bajo anestesia, por medio de una sutura muy gruesa, se pasa a través del cuello y luego se anuda, cerrando así el cuello.


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