Servicio: Banco de Sangre



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DIAGNOSTICO

ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES


Servicio: Banco de Sangre

Fecha : Marzo 2009




Ambito

APCsCentro de sangre

Resultado

Acción correctiva




APCs 1.21

En documentos elaborados por la Unidad se describe lo siguiente:

  • Procedimiento de preparación de hemocomponentes (DONANTES)

  • Procedimiento y criterios de eliminación de bolsas de sangre no aptas para la producción (d?)

  • Procedimiento y criterios de eliminación de hemocomponentes no aptos para transfusión (s?)

  • Calificación microbiológica de las unidades de sangre donadas (ANÁLISIS ES REALIZADO POR LABORATORIO CENTRAL)

  • Calificación inmunohematológica de las unidades de sangre donadas

  • Procedimiento de liberación y etiquetado de unidades producidas (d?)

  • Almacenamiento y gestión de stock (DACI{ON ALTRUISTA?)

  • Transporte de hemocomponentes

Y se ha definido los responsables de su aplicación



No cumple.

Colocar en el formato correspondiente y definir la responsabilidad, identificar puntos criticos




APCs 1.22

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

No Cumple.

Se debe definir indicadores y umbral de cumplimiento de acuerdo a diagnóstico.




APCs 1.23

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

No Cumple.

Se debe definir responsable de monitoreo y evaluación de acuerdo a los indicadores.




APCs 1.31

Existen registros de participación en Programas de Evaluación Externa de la Calidad en las prestaciones correspondientes *

Cumple.







APCs 1.32

Se documenta análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad externo

No Cumple.

Se debe definir un plan de mejora.




APCs 1.41

Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita su trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el receptor del componente específico

Cumple.







APCs 1.42

Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes sanguíneos

Cumple.

Definir el responsable y definir procedimiento.




APCs 1.43

Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos

Cumple.

Se debe dejar evidencia de la constatación de la trazabilidad.



















Atención de donantes

 










9. AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)










Componente APDs-1 Atención de Donantes

 










APDs-1.1 Se aplican procedimientos para que la donación de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad










APDs 1.11

Se describe en un documento (s), elaborado por la unidad los siguientes procedimientos.

  • Identificación y codificación del donante.

  • Selección del donante.

  • Obtención de consentimiento informado.

  • Extracción de sangre.

  • Transporte de bolsas de sangre.

  • Manejo de eventos adversos asociado a la donación.




 Cumple

Traspasar a formato y definir responsables






APDs 1.12

Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de cumplimiento

 

Se debe definir indicadores y umbral en puntos críticos




APDs 1.13

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica

 

Se debe realizar monitoreo y evaluación.



















APTr Medicina Transfusional


 










9. AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)










Componente APTr-1 Medicina Transfusional













APTr-1.2 Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes










APTr 1.21

Se describe en un documento (s), elaborado por la unidad

Cumple

Debe traspasar al formato y definir responsables




APTr 1.22

Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de cumplimiento

No cumple 

Se debe definir indicadores y umbral de cumplimiento de acuerdo a diagnóstico.






APTr 1.23

Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica

 No cumple

Se debe definir responsable de monitoreo y evaluación de acuerdo a los indicadores.




APTr 1.24

Se constata la existencia y vigencia de los registros.

    • Calificación inmuno-hematológica

    • Temperatura de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos

    • Eliminación de componentes sanguíneos

    • Estudios de compatibilidad

Unidades de componentes sanguíneos transfundidos


Cumple. 

Se debe optimizar la forma de registros, anotar temperaturas, supervisar y evaluación. En transporte, solicitar capacitación en cadena de frío







APTr-1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.










APTr 1.31

Existe un sistema de registro establecido, de los productos sanguíneos

Cumple 

Debe traspasar al formato




APTr 1.32

Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de las transfusiones.

 No cumple

Se debe definir responsables.Igual a 1.42






APTr 1.33

Se constata en terreno la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

 Cumple

Igual a 1.43



















APD/APC/APTr


 










2.          AMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)










Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad y una estructura encargada de la gestión de la calidad.







CAL-1.2 Actividades de de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo

 





CAL 1.21

Se ha designado el responsable de dirigir y coordinar las actividades de mejoría continua de calidad en cada uno de los servicios clínicos y de apoyo.

 Cumple

Falta resolución






CAL 1.22

Metas de calidad anual por unidad( relacionadas con la seguridad de los pacientes )

No cumple

Se debe definir las metas y revisar por Oficina de Calidad




































HEMATOLOGIA










Componente APL-1 Laboratorio clínico













APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post analítica










APL 1.31

Se describe en un documento los procedimientos respecto las Técnicas de ejecución de los exámenes de las distintas áreas del laboratorio,

Cumple

Traspasar a formato y establecer la frecuencia




APL 1.32

Se han definido indicadores y umbral de cumplimiento relacionado con: Tiempos de respuesta de exámenes urgentes o provenientes de unidades críticas.

 No cumple

Establecer la urgencia de cada examen.

Definir tiempos y establecer indicadores y umbral.






APL 1.33

Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación en forma periódica de acuerdo a procedimiento local.

 No cumple

Se debe realizar evaluación una vez definido tiempos






APL 1.34

Se constata ejecución de controles de calidad internos en las diferentes áreas del laboratorio, clínico en forma periódica.

 Cumple







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