Solicitud de beneficio reparatorio– ley nº 27. 139. Atentado a la amia concepto



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SOLICITUD DE BENEFICIO REPARATORIO– LEY Nº 27.139. ATENTADO A LA AMIA
Concepto.

Fallecimiento: Lesiones gravísimas: Lesiones graves:


El/la suscripto/a solicita el beneficio previsto por la Ley Nº 27.139 y efectúa la siguiente declaración bajo juramento de decir la verdad.


Nota: completar con letra mayúscula de imprenta.


Datos de la víctima del atentado.

Apellido:

Nombres:

Documento de identidad:

Tipo: Número

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Domicilio real:

Localidad: Provincia: Código postal:

e-mail:


Domicilio constituido (para notificaciones):

Datos de los/las peticionarios/as (en caso de que no sea el/la beneficiario/a).

Apellido:

Nombres:

Documento de identidad:

Tipo: Número

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Domicilio real:

Localidad: Provincia: Código postal:

e-mail:


Domicilio constituido (para notificaciones):

Vínculo con la víctima del atentado:

Acredita legitimación con:

Medios de prueba acompañados (indicar detalladamente).

1)
2)


3)
4)
5)
6)

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente son verdaderos y que el beneficiario/suscripto se encuentra comprendido en el artículo 1º de la Ley Nº 27.139.

Asimismo, declaro bajo juramento que renuncio a entablar futuras acciones judiciales y que (marcar según corresponda):

el beneficiario/suscripto NO ha/he percibido indemnización, subsidio o beneficio alguno en virtud de los hechos contemplados en la norma citada.

el beneficiario/suscripto SI ha/he percibido indemnización, subsidio o beneficio en virtud de los hechos contemplados en la norma citada.

En caso de haber percibido indemnización, subsidio o beneficio indicar:

Monto (en letras y números):


Autoridad que lo fijó u otorgó:
Documentación que se acompaña:

Firma del beneficiario/peticionario/apoderado



Aclaración:
Certifico que la firma que antecede corresponde a , quien acredita su identidad con documento de identidad: Tipo Nº


Anexo (para utilizar en caso de consignar mayor información).




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