Solicitud de ingreso



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ASOCIACION ARGENTINA DE TABACOLOGIA

Arcos 2070, PB B. Belgrano. CABA

Teléfono: 54 11 6287-4903     

SOLICITUD DE INGRESO


Nombre y apellido ­­­­­………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento……../……../…….. Tipo y N° de Documento ………………………………..

Domicilio particular……………………………………………………………………………………………………….

Código postal…………….. Ciudad…………………………….. Provincia………………………………

País………………………………….

Nacionalidad……………………………….. Estado Civil……………………………

Teléfono particular (……..)…………………………

Teléfono alternativo (laboral o celular)…………………………………..



Profesión……………………………………. Especialidad…………………………………………..

E-mail.……………………………………………………………………………………………………………………..

Matrícula Profesional Nacional N°……………………… Provincial N°………………………..

Lugar de trabajo……………………………………………………………………………………………………………

Declara tener o haber tenido algún tipo de vinculación con la industria tabacalera

Si………….. No………….

Para completar solo por Profesionales de la Salud en formación (Residentes)


- Especialidad……………………………………………………
- Año de ingreso a la Residencia………………………………
- Institución en la realiza la Residencia……………………………………………………………......
- Firma y Sello del Jefe de Residentes
- Firma y Sello del Jefe de Servicio


La presente solicitud tiene carácter de declaración jurada del postulante, quien debe:
1) Completar todos los datos sin excepción, con letra de imprenta legible.

2) Adjuntar un resumen curricular.

3) Abonar la cuota societaria fijada por la Comisión Directiva.

4) Ser presentado por dos socios miembros de la AsAT.



FECHA:......./.........../............. FIRMA DEL POSTULANTE: ..........................................................................

ACLARACIÓN:…………………………………………………………………………………………………...
Socios que avalan al Postulante
1) Nombre y Apellido ……….......................................................................... Firma……………………..

2) Nombre y Apellido ……….......................................................................... Firma……………………..



Los datos consignados en esta solicitud serán de uso exclusivo de la AsAT.

Cualquier modificación en los mismos deberá informarse por escrito (secretariaasat@gmail.com), como así también la renuncia a esta membresía, dejando constancia de la causa de baja y la fecha a partir de la cual se solicita. En este caso, para que la misma se haga efectiva es necesario tener la cuota societaria al día.

Por cuestiones de seguridad, no se aceptarán modificaciones o pedidos de baja telefónica o de palabra.



PARA USO DE SECRETARIA

Recibido fecha: / /




PARA USO DE COMISION DIRECTIVA

Aceptado / No aceptado como Socio en la reunión del / /

Categoría de Socio Titular……….. Adherente………..



Observaciones en caso de no aceptación



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