Solicitud para análisis del agua



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SOLICITUD PARA ANÁLISIS DEL AGUA



Nombre

MDEQ - RRD Div. nº900040-00



Número de cuenta de DWL

M99953605



Dirección de correo

Flint Residential Lab Services



Ciudad

Lansing


Estado

MI


Código postal

48910





Información de facturación
Encuentre en el reverso instrucciones para la muestra e información






WSSN (Agua Pública Tipo I-II)

2310


¿Contiene la muestra cloro?

Sí No


Para consultas llame al:

810-787-6537 int. 3501

FUENTE DE LA MUESTRA

0 – Habitado por una sola familia

9 - Otro


PROPÓSITO DE LA MUESTRA

9 - Otro


PUNTO DE LA MUESTRA

9 - Otro


INFORMAR RESULTADOS A: (IMPRENTA) NOTA: ENVIAR RESULTADOS AL DEPARTAMENTO DE SALUD DE SU CONDADO


Nombre

Mike Glasgow



Dirección de correo electrónico

mglasgow@cityofflint.com



Dirección de correo

4500 N. Dort Hwy



Código de área y número telefónico

810-787-6537



Ciudad

Flint


Estado

MI


Código postal

48505


INFORMACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA (IMPRENTA)

Nombre del recolector de la muestra

Fecha de recolección

Hora de recolección

AM PM

C. del recolector 0 – Personal del condado 1 – Operador del suministro de agua

3 – Ciudadano privado 4 – Personal de DEQ que no sea DW

9 - Otro

Sistema/ nombre del dueño

Lugar de recolección (dirección)

Municipio (si se sabe)

Sección (si se sabe)

Ciudad

Condado

Genesee


Código postal

Número del pozo

(si son más de uno)



Punto de la muestra

Cocina Baño

Código del luego o número de autorización

(si se sabe)





CÓDIGO DE LA PRUEBA

Nº DE UNIDAD DE

INVESTIGACIÓN

PRUEBA DE AGUA POTABLE

CCUB

36CC - 1 Litro

Plomo/ cobre para investigación


Entregue la muestra y el formulario en Flint City Hall o Flint Water Plant.

Las muestras deberán ser recibidas en el laboratorio dentro de los 14 días de la recolección.





INSTRUCCIONES DE LA MUESTRA DE PLOMO Y COBRE EN EL AGUA POTABLE
Gracias por ayudar a monitorear el nivel de plomo y cobre en el agua potable.

Es importante que siga estas instrucciones, de modo que podamos obtener mediciones precisas del nivel de plomo y cobre en el agua potable.


No abra la botella hasta que se indique en el paso 3. No toque el lado interno de la tapa o la botella.


  1. El agua de la casa no deberá haber sido usada por un mínimo de seis (6) horas antes de realizar la muestra. Los mejores momentos para realizar la muestra son temprano por la mañana o luego de regresar de trabajar. No deje correr el agua del grifo de la muestra antes de realizar la recolección.




  1. Elija un grifo de agua fría de la COCINA o del BAÑO que se use comúnmente para beber y que se haya usado dentro de las últimas 24 horas. Ningún otro grifo es aceptable para la recolección. Si el grifo está conectado a un filtro de montaje para grifos, ablandador de agua, filtro de hierro o sistema de ósmosis inversa, etc., el dispositivo de tratamiento deberá ser retirado o circundado con un bypass.

¿Cuándo se usó el grifo por última vez antes de la muestra? Fecha ______ HORA ______ AM/PM

¿Hay un filtro de montaje para grifo? __ SÍ ___ NO Si es ASÍ, ¿se usó un bypass? ___ SÍ ___NO

¿Está este grifo conectado a un dispositivo de tratamiento del hogar tal como un ablandador de agua, una unidad de ósmosis inversa, un dispositivo de eliminación de hierro O se usa algún tipo de aditivo en el hogar? SÍ NO


Si es ASÍ, describa: __________________________

Si es ASÍ, ¿se usó un bypass? _____ SÍ _____ NO



  1. Abra la botella de la muestra y colóquela debajo del grifo y de forma suave abra el grifo de agua FRÍA. Si cuenta con un grifo con una sola llave, gírela completamente hacia el lado FRÍO. Llene la botella de la muestra hasta antes de una pulgada del borde con la “primera carga” de agua FRÍA.

  2. Ajuste bien la tapa de la botella de la muestra.

Si se realizaron reparaciones de plomería o reemplazos en el hogar desde el momento de la muestra previa, por favor anote esta información aquí:


Si es ASÍ, describa:


  1. Complete la información de recolección en el frente, responda las preguntas anteriores y firme el formulario.

  2. Adjunte este formulario a la botella y entréguelo en Flint City Hall o Flint Water Plant.




  1. Gracias nuevamente por su ayuda. Le enviaremos sus resultados individuales dentro de los 30 días luego de haberlos recibido desde el laboratorio. Se imprimirá un resumen de la información de monitoreo de plomo y cobre de este año en el informe anual de la calidad del agua, que estará disponible el 1 de julio de este año. Ante cualquier consulta, comuníquese con su proveedor de agua.

Ante cualquier duda, comuníquese a:


City of Flint Water Plant 4500 N. Dort Hwy. Teléfono: 810-787-6537 int. 3501
Leí las Instrucciones de la Muestra de Plomo y Cobre en el Agua Potable y tomé una muestra de un grifo de acuerdo con estas instrucciones.

_______________________________________ ______________________



Firma del recolector de la muestra Fecha


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