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SPANISH TRANSLATION OF PRISM
PA_WELCOME.JSP
Greetings! Welcome to Avon Foundation Comprehensive Breast Evaluation Center’s automated patient data entry system. The information you provide will allow us to determine your risk for breast cancer.
¡Saludos! Bienvenida a el sistema de entrada de datos automatizado para Pacientes en el Centro Comprensivo de Evaluación de el Seno de la Fundación de Avon. La información que usted provea permitirá que nosotros determinemos su riesgo para cancer de el seno.
To begin, please click the forward button.
Para comenzar, por favor oprima el botón denominado como ‘SIGUIENTE’.
If this is your first time using this automated system, please click on the HELP button on the bottom of this screen for instructions.
Si esta es su primera vez utilizando nuestro sistema automatizado, por favor oprima el botón denominado como ‘AYUDA’ al final de esta pantalla para obtener mas instrucciones.
Avon Foundation Comprehensive Breast evaluation Center At Massachusetts General Hospital.
Centro Comprensivo de Evaluación de el Seno de la Fundación de Avon en el Hospital General de Massachusetts.
Copyright © 2002 PRISM Team UMASS, Boston. All rights reserved. Revised: 11/13/02
Derechos Reservados © 2002 Equipo PRISM UMASS, Boston. Todos los derechos reservados. Revisado: 11/13/02
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PA_LOGIN.JSP
PATIENT SIGN-IN SCREEN
PANTALLA DE AUTORIZACION DE PACIENTES
Please enter your MGH blue card number below to identify yourself. Your blue card number is the 7 digit number above your name on the blue colored card issued to you by MGH.
Por favor entre su número de paciente (‘blue card number’) debajo para identificarse. Su número de paciente es el número de 7 dígitos encima de su nombre en la tarjeta colorada azul otorgada por el Hospital General de Massachusetts.
Blue Card #:
Numero de Paciente #:
Click forward to submit blue card number.
Oprima el botón denominado como ‘SIGUIENTE’ para continuar.
Incorrect blue card number or patient record locked. Please check blue card number and try again. If the error persists, please contact the front desk.
El numero de paciente entrado es incorrecto, o el registro del paciente esta cerrado. Por favor, verifique el número de paciente y trate de nuevo. Si el error persigue, por favor pida asistencia.
PA_API_01.JSP
PATIENT INFORMATION

INFORMACION DE PACIENTE
First Name:

Primer Nombre:
Last Name:

Apellido:
Middle Initial:

Inicial del Segundo Nombre:
Height:

Estatura:
Feet – Pies

Inches - Pulgadas


Weight: 151 Pounds

Peso: 151 Libras
Age:

Edad:
Please indicate its stature and present weight.

Por favor indique su estatura y peso actual.

PA_API_02.JSP
PATIENT INFORMATION

INFORMACION DE PACIENTE
What is your current bra size, in inches?

Cuál es su número de talla de seno actual
Which is its number of cup (size) of present breast

Cuál es su tamaño de copa de seno actual
UNDER 32

Menos de 32
OVER 44

Sobre 44
pa_brh_01.jsp
REFERRAL HISTORY

Historia de Referidos
Please name the Doctor who referred you.

Por favor, indique el nombre del doctor que la refirió a nosotros
Doctor First Name

Nombre del Doctor:

Doctor Last Name



Apedillo del Doctor:

Doctor Phone



Numero de teléfono del Doctor:

pa_brh_02.jsp
REFERRAL HISTORY

Historia de Referidos
Have you had a previous mammogram?

¿Le han hecho un mamograma anteriormente?

Yes


SI
No

NO


pa_brh_03.jsp
REFERRAL HISTORY

Historia de Referidos
Were any mammograms done at MGH?

¿Alguno de los mamogramas se hizo en el Hospital General de Massachusetts?

pa_brh_04.jsp
REFERRAL HISTORY

Historia de Referidos
If not at MGH, where was the most recent mammogram done?

Si no, ¿dónde le hicieron el más reciente?
Hospital Name

Nombre de el Hospital
City

Ciudad
State

Estado
pa_brh_05.jsp
REFERRAL HISTORY

Historia de Referidos
What years did you have a mammogram? (Mark all that apply)

Indique en cuales años le hicieron un mamograma?
    (Indique todos los años que correspondan)

ANTES DE 1989

pa_cbh_01.jsp

BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had breast cancer?

¿Alguna vez a tenido cáncer de seno?
pa_cbh_02.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When did you have breast cancer?

¿Cuándo tuvo cáncer de seno?
Left Breast

Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Before 1985

Antes de 1985
pa_cbh_03.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had benign (non-cancerous) tissue removed from your breast?

¿Alguna vez le han removido tejidos benignos (no cancerosos)
del seno?

pa_cbh_04.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When was the benign (non-cancerous) tissue removed from your breast?

¿Cuando le removieron el tejido benignos (no cancerosos)
del seno?

Left Breast

Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Choices:

- Nunca



- En los últimos 12 meses.
- De 1 a 2 años atrás
- De 2 a 3 años atrás
- De 3 a 4 años atrás
- De 4 a 5 años atrás
- mas de 5 años atrás



pa_cbh_05.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had fluid drained from a breast cyst?

¿Alguna vez le han sacado líquido de un quiste en el seno?

pa_cbh_06.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When was the fluid drained from the cyst?
¿Cuando le sacaron líquido de un quiste en el seno?
Left Breast

Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Choices:

- Nunca



- En los últimos 12 meses.
- De 1 a 2 años atrás
- De 2 a 3 años atrás
- De 3 a 4 años atrás
- De 4 a 5 años atrás
- mas de 5 años atrás



pa_cbh_07.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had a breast infection or abscess treated?

¿Alguna vez ha sido tratada de una infección o de un abceso
en los senos? 


pa_cbh_08.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When was the breast infection or abscess treated?

¿Cuando fue tratada de una infección o de un abceso
en los senos? 

Left Breast



Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Choices:

- Nunca



- En los últimos 12 meses.
- De 1 a 2 años atrás
- De 2 a 3 años atrás
- De 3 a 4 años atrás
- De 4 a 5 años atrás
- mas de 5 años atrás


pa_cbh_09.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had a breast implant?

¿Alguna vez  ha tenido cirugía para aumentar el tamaño de sus senos? 
pa_cbh_10.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When did you have a breast implant?

¿Cuando tuvo cirugía para aumentar el tamaño de sus senos? 
Left Breast

Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Choices:

- Nunca



- En los últimos 12 meses.
- De 1 a 2 años atrás
- De 2 a 3 años atrás
- De 3 a 4 años atrás
- De 4 a 5 años atrás
- mas de 5 años atrás



pa_cbh_11.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
Have you ever had a breast reduction surgery?

¿Alguna vez  ha tenido cirugía para reducir el tamaño de sus senos? 
pa_cbh_12.jsp
BREAST HISTORY

Historial del Seno
When did you have breast reduction surgery?

¿Cuando tuvo cirugía para reducir el tamaño de sus senos? 
Left Breast

Seno Izquierdo
Right Breast

Seno Derecho
Never

Nunca
Choices:

- Nunca



- En los últimos 12 meses.
- De 1 a 2 años atrás
- De 2 a 3 años atrás
- De 3 a 4 años atrás
- De 4 a 5 años atrás
- mas de 5 años atrás


pa_dmh_01.jsp

MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual
At what age did you begin having your period?

A qué edad comenzó a tener su período menstrual?
Over 17

Sobre 17 años
pa_dmh_02.jsp
MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual

Have your periods stopped?



¿Se han detenido sus períodos menstruales?

pa_dmh_03.jsp
MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual
How old were you when your periods stopped?

¿Qué edad tenía cuando se detuvieron?
Less than 40 years old

Menos de 40 años

More than 55 years old

Mas de 55 años
pa_dmh_04.jsp
MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual
Have you had a hysterectomy?

¿Le han hecho una histerectomía?
pa_dmh_05.jsp
MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual
How old were you when you had the hysterectomy?

¿Qué edad tenía cuando le hicieron la histerectomía?
Less than 40 years old

Menos de 40 años
More than 55 years old

Mas de 55 años

pa_dmh_06.jsp
MENSTRUAL HISTORY

Historial Menstrual
Were BOTH of your ovaries removed?

¿Le removieron sus DOS ovarios?

pa_etp_01.jsp


TERM PREGNANCY HISTORY

Historia de Embarazos
How many times have you been pregnant?

¿Cuántas veces ha estado embarazada?
None

Nunca
More than 12

Mas de 12

pa_etp_02.jsp
TERM PREGNANCY HISTORY

Historia de Embarazos
How many children have you had?

¿Cuántos hijo(a)s ha tenido?

None


Nunca
More than 12

Mas de 12
pa_etp_03.jsp
TERM PREGNANCY HISTORY

Historia de Embarazos
If you have had children, how old were you when you had your first?

¿Si ha tenido hijo(a)s, qué edad tenía cuando nació el primero(a)?
Less than 20 years old

Menos de 20 años
pa_fli_01.jsp
LIFESTYLE

Estilo de vida
How many alcoholic beverages do you consume weekly? (Beer, Wine, Mixed Drinks etc.)
¿Cuántas bebidas alcohólicas consume usted semanalmente? (Cerveza, Vino, Tragos Mezclados)
None

NINGUNO
Less than 1 drink per week

Menos de una bebida semanal
1-4 drinks per week

1-4 bebidas semanales
5-9 drinks per week

5-9 bebidas semanales
10-19 drinks per week

10-19 bebidas semanales
More than 19 drinks per week

Mas de 19 bebidas semanales
pa_fli_02.jsp
LIFESTYLE

Estilo de vida
Have you ever smoked?

¿Alguna vez ha fumado?
Yes; but only in the past

Si; pero en el pasado
Yes; currently

Si; actualmente
No; never

No; Nunca
pa_gho_01.jsp
HORMONES

Hormonas
Do you use, or have ever used, birth control pills?

¿Usted utiliza o ha utilizado alguna vez píldoras anticonceptivas?
No, never

No; Nunca
Yes, currently

Si; Actualmente
Yes, in the past

Si; pero en el pasado

Not sure



Insegura

pa_gho_02.jsp
HORMONES

Hormonas
What age did you start taking birth control pills?

¿Por cuantos años las tomó las píldoras anticonceptivas?
Under 18

Menos de 18 años

Over 30


Sobre 30 años
Overall, how many years did you take birth control pills?

¿Por cuantos años las tomó?
Less than 1 year

Menos de 1 año

1 year


1 año

2 years


2 años

3 years


3 años

4 years


4 años

5 years


5 años

6-10 years



De 6-10 años

11-15 years



De 11-15 años

More than 15 years



Mas de 15 años

Still using



Actualmente las uso
pa_gho_03.jsp
HORMONES

Hormonas
Did you use the pill continuously during this time?

¿Utilizó la píldora continuamente durante este período?

pa_gho_04.jsp
HORMONES

Hormonas
Have you ever used, or do you use, estrogen or estrogen replacement therapy? Do not include birth control pills. (Premarin, Estroderm Patch, Ogen, Estratab, Estratrace & Estratest Creams)
¿Alguna vez ha utilizado o utiliza estrógenos o terapia de reemplazo de estrógenos? No incluya las píldoras anticonceptivas? (Premarin, Estroderm Patch, Ogen, Estratab, Estratrace & Estratest Creams)
No, never

No; Nunca
Yes, currently

Si; Actualmente
Yes, in the past

Si; pero en el pasado
Not sure

Insegura

pa_gho_05.jsp
HORMONES

Hormonas
What age did you start taking estrogen or estrogen replacement therapy?

¿A que edad comenzó a  utilizar estrógenos o terapia de reemplazo de estrógenos?
Under 21

Menos de 21 años
Over 55

Sobre 55 años
Overall, how many years did you take estrogen or estrogen replacement therapy?

¿Por cuantos años las tomó?
Less than 1 year

Menos de 1 año

1 year


1 año

2 years


2 años

3 years


3 años

4 years


4 años

5 years


5 años

6-10 years



De 6-10 años

11-15 years



De 11-15 años

More than 15 years



Mas de 15 años

Still using



Actualmente las uso
pa_gho_06.jsp
HORMONES

Hormonas
Did you use the hormones continuously during this time?

¿Utilizo las hormonas continuamente durante este periodo?
Are you using them now?

¿Las esta utilizando actualmente?


pa_gho_06.jsp
HORMONES

Hormonas
Have you ever taken drugs to increase fertility?

Have you taken Tamoxifen?

Have you taken Raioxifene (Evista)?

Have you ever taken herbal supplements?

Have you ever taken alternative medicines?

¿Alguna vez ha utilizado algún medicamento para aumentar su
fertilidad?
 ¿Alguna vez ha utilizado Tamoxifen?


¿Alguna vez ha utilizado Raloxifene (Evista)?
 ¿Alguna vez ha utilizado suplementos herbáceos?
 ¿Alguna vez ha utilizado medicamentos alternos?

TAKING NOW

Actualmente las tomo
pa_hfh_01.jsp
FAMILY HISTORY OF CANCER

Historia de cáncer familiar:
Mark the chart below for blood relatives.

Marque en la tabla correspondiente sus parientes de sangre.

TYPE CANCER AT AGE

Tipo de Cancer Edad
Breast Ovary Under 35 36-39 40-50 Over 50

Seno Ovario Menos de 35 Sobre 50

Mother


Madre

Sister 1


Hermana 1

Sister 2



Hermana 2

Daughter



Hija

Grandmother (Mother's side)



Abuela Materna

Grandmother (Father's side)



Abuela Paterna

Aunt1 (Mother's sister)



Tía Materna

Aunt2 (Mother's sister)



Tía Paterna

Cousins (Mother's side)



Primo Materno

Cousins (Father's side)



Primo Paterno

pa_hfh_02.jsp
FAMILY HISTORY OF CANCER

Historia de cáncer familiar:
Which diagram best depicts your outline at each age? Body shape information helps us determine your risk for breast cancer.

¿Cuál diagrama representa mejor su apariencia física en cada edad?
TODAY

ACTUALMENTE

PRE-TEEN



PRE-Adolecente
AGE 16

16 años
AGE 25

25 años
AGE 40

40 años

pa_ibs_01.jsp
BREAST SELF-EXAMINATION

Auto-examinación del seno

Do you practice breast self-examination?



Usted lleva a cabo la practica de auto-examinarse el seno?

Never

- nunca         

Occasionally



- ocasionalmente         

Monthly


mensualmente
pa_jbc_01.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
¿Alguna vez a tenido una mastectomía?

Have you had a mastectomy?


pa_jbc_02.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
Which side did you have your mastectomy?

¿En cuál seno tuvo la mastectomía?


                  

LEFT   - derecho                     RIGHT – izquierdo

pa_jbc_03.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno

Have you had reconstructive surgery?



¿Ha tenido cirugía reconstructiva?

pa_jbc_04.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
Have you ever had any radiation therapy to your breasts?

¿Alguna vez ha tenido alguna terapia de radiación en sus senos?

pa_jbc_05.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
When did you have radiation therapy to your breasts?

¿Cuando tuvo terapia de radiación en sus senos?
Enter the 4 digit year eg. 1975

Entre los 4 digítos para el año, ejemplo 1975


pa_jbc_06.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
Have you ever had chemotherapy?

¿Alguna vez ha tenido quimioterapia?
pa_jbc_07.jsp
BREAST CANCER TREATMENT

Tratamiento para el cáncer del seno
When did you have chemotherapy?

¿Alguna vez ha tenido quimioterapia?
Enter the 4 digit year eg. 1975

Entre los 4 digítos para el año, ejemplo 1975


pa_kom_01.jsp
OTHER MEDICAL HISTORY

Otro historial médico:

In the past, have you ever had any of the following types of cancer listed below? Please mark all that apply (do not include breast or basal skin cancer).


Alguna vez ha tenido alguno de los tipos de cancer listados abajo: Por favor marque todos los que aplican (no incluya cancer de seno o cancer de piel basal)
Bladder/Kidney: vesícula/riñon

Melanoma: Melanoma

Colorectal: Colorectal

Mouth/Throat: boca/garganta

Ovarian: Ovarico

Invasive: Invasivo

Cervical: Cervico

Leukemia: Leucemia

Thyroid: Tiroide

Lung: Pulmones

Uterine: Uterino

Hodgkin's Lymphoma: Linfoma de Hodgkin's

Non-Hodgkin's Lymphoma: Non-Hodgkin's Linfoma

Other (Please specify) : Otro (Por favor, especifique)


pa_lpb_01.jsp
PATIENT BACKGROUND INFORMATION

Otro historial médico:
Are you of Spanish/Hispanic origin?

¿Es usted de origen hispano?
Unknown

Desconocido
Were any of your grandparents of Ashkenazi Jewish descent?

¿Alguno de sus abuelos es o fue de origen askenazi (judía)?

pa_lpb_02.jsp
PATIENT BACKGROUND INFORMATION

Otro historial médico:
Select what best describes your racial background. Choose one.

Caucasian or White

African-American or Black

Asian or Pacific Islander American Indian, Aleutian, or Eskimo

Caribbean/West Indian

Unknown


Other (Please specify)
Selecciona la respuesta que mejor describa su antecedente racial.
(Escoja una)
- Caucáseo o blanco
- Africano-americano
- Asiático o Islas pacificas
- Indígena-americano, Aleuta, Esquimal
- Caribeño/ Indias occidentales
- Otro ( favor de especificar)
- Desconocido


pa_exit.jsp
EXIT CONFIRMATION PAGE

Pِágina de Confirmación de Salida
THE INFORMATION YOU PROVIDE IS IMPORTANT AND ALLOWS US TO DETERMINE YOUR RISK FOR BREAST CANCER. WE URGE YOU TO CONTINUE AND COMPLETE THIS QUESTIONNAIRE.
La información que usted provea es importante y permitirá que nosotros determinemos su riesgo para cancer de el seno. Le pedimos que por favor CONTINUE Y COMPLETE ESTE CUESTIONARIO.

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