Sub secretaria de redes de servicios direccion general de desarrollo de sistemas y servicios de salud departamento de servicios de segundo nivel de atencion



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SECRETARIA DE SALUD

SUB SECRETARIA DE REDES DE SERVICIOS

DIRECCION GENERAL DE DESARROLLO DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCION


PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS SEIS CAUSAS PRINCIPALES DE ALTA EN LAS SALAS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL SUR, CHOLUTECA


I.-PARTICIPANTES
Dr. Nery E Linarez Ochoa. FACC

Especialista en Medicina Interna y Cardiología

Jefe del Servicio de Medicina Interna.

Dra. Teresa Yamileth Ferrufino Acosta.

Especialista en Medina Interna.

Jornada Vespertina.


Dr. Jorge Arturo Cruz Rodríguez

Especialista en Medicina Interna y Neurología (AAN, ACP).

Dr. Carlos Noé Cerrato Varela

Médico Especialista Medicina Interna

Jefe sala de Medicina Interna

Dr. Allan A Araujo Vivas

Especialista en Medicina Interna.

Médico de Guardia

Dr. José Marcel Bonilla Zepeda

Especialista en Medicina Interna.



Mayo 2015

II. INDICE.

Participantes…………………………………………………………………………… 2
Introducción…………………………………………………………………………….. 4
Objetivo General………………………………………………………………………...4
Aplicación de Protocolo………………………………………………………………..4
Insuficiencia Cardiaca………………………………………………………………5-13
Diabetes mellitus……………………………………………………………………14-20
Asma Bronquial/EPOC…………………………………………………………….21-27
Evento Vascular Cerebral……………………………………………………….. 28-35
Sangrado Digestivo Alto………………………………………………………… 36-42
Infección Urinaria/ Choque Séptico……………………………………………. 43-50

III.-INTRODUCCION.

El presente trabajo manual de protocolos es una búsqueda sistemática de la información científica, basada en evidencia y experiencia clínica de los médicos especialistas de Medicina Interna y Sub especialidades que laboramos en el Hospital del Sur, además la colaboración desinteresada y oportuna de otros médicos especialistas de la ciudad que participaron con la elaboración de estas guías de manejo.

Se trata de unificar criterios para el manejo de las seis principales patología que son motivo de manejo en las salas de medicina interna del Hospital del Sur, beneficiando a los pacientes que son atendidos.
IV.

Objetivo General.

Lograr el manejo científico, práctico, con criterios unificado de las cinco Patologías que son atendidas en las salas de Medicina Interna del Hospital del Sur.

V .Aplicación del Protocolo

El protocolo será aplicado por el personal médico que esta permanente en las salas como son los médicos especialistas; los médicos generales que hacen guardias y acuden a hacer evaluaciones de pacientes .

Además el los médicos internos (estudiantes de séptimo año de medicina) y los médicos en servicio social.}

La medición sobre el cumplimiento de los protocolos estará a cargo de las Licenciadas en enfermería.


VI.
1.-.INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. (I 50)



Falla cardiaca, es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección.

Las manifestaciones clínica son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos o edema.



Epidemiologia.

La prevalencia de ICC va en aumento . hay una supervivencia de 50% a los 5 años del diagnóstico. La mortalidad de ICC mas Infarto del Miocardio es de es de 30 % a los 12 meses. El 45 % de los pacientes hospitalizados serán rehospitalizados al menos una vez en un plazo de 12 meses.

Es la principal causa de ingreso de hospitalizaciones en mayores de 65 años.

La ICC s e puede prevenir, si se hicieran campañas de prevención de factores de riesgo (Hipertensión Arterial, Tabaquismo etc.) como en el Cáncer .


Etiología. Las principales causas son: Cardiopatía Isquémica, Hipertensión Arterial, Cardiopatias Congénitas, Miocardiopatias ( Dilatada, en nuestro medio la Cardiopatía Chagasica), Cardiopatia Reumática, Taquicadiomiopatias.

Criterios Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca Framinghan.
Mayores.

Disnea paroxística Nocturna.

Ingurgitación de Venas Yugulares.

Estertores.

Cardiomegalia.

Edema Agudo de Pulmón.

R3, R4 (Galope).

Aumento de Presión Venosa.

Reflujo Hepatoyugular.

Pérdida de peso > 4.5 Kg con tratamiento.



Criterios Menores.
Edema Maleolar.

Tos nocturna.

Disnea de esfuerzo.

Hepatomegalia.

Derrame Pleural.

Taquicardia


Dos mayores y un menor/ o un menor solo si se excluyen otras causas.


Edema Agudo de Pulmón

Se define como una cantidad excesiva de líquido en los pulmones, ocasionado por la filtración de más cantidad de líquido al pulmón , esto sobrepasa la capacidad de remoción del sistema linfático. Puede ser generado por aumento de la presión a nivel vascular, como por aumento de la permeabilidad de los vasos al paso de solutos y líquidos.



Cuadro clinico.
Disnea de esfuerzo, Disnea paroxística nocturna, Disnea de reposo, Taquipnea, sibilancias, Soplos cardiacos, Fatiga, Edema bilateral, Estertores, Cianosis, Respiración de Cheyne Stokes, Ingurgitación yugular.

Arritmias cardiacas, Hepatomegalia, expectoración sanguinolenta (rosada).


Diagnóstico Diferencial de Insuficiencia Cardiaca.
Tromboembolia Pulmonar Aguda ( TEPA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EPOC), Cirrosis Hepática, Insuficiencia Renal, Infarto Agudo del Miocardio

Manejo.
1.-No movilizar al paciente hasta estabilizarlo.

2.- Toma de signos vitales ( Monitor cardiaco ).

3. Nada por Boca

4. Posición Fowler

5.-Medir diuresis por hora.

6.- Colocación de Oxígeno en mascarilla nasal o bigotera, mascarilla de reservorio si PA o2 >80%.

7.-canalizar por lo menos una via periférica (de preferencia si es posible via central yugular).

8.- Tomar muestras para Glicemia, BUN/creatinina, CPK, troponinas, hemograma, sodio, potasio, Gases arteriales.

9.- Solicitar urgentemente EKG. Radiografía de tórax y Ecocardiograma al estabilizarse

10.- Furosemida 80 mg intravenoso, si no existe mejoría o no se inicia al diuresis repetir dosis en una hora de 40 mg y luego cada seis horas, se puede usar en infusión continua .

11.-Aminofilina 5 mg /Kg de carga pasar en una hora en solución dextrosada (verificar si es diabético), luego 0,3mg/Kg/hora de mantenimiento.

12.-Si la causa es por cardiopatía isquémica e Hipertensión arterial se puede usar nitroglicerina intravenosa (una ampolla de 50 mg en 250 dextrosado al 5% ) la dosis es de 0.1 a 10 microgramos por Kilo.

13.- Isordil sublingual 5mg cada 5 minutos hasta tres dosis, siempre y cuando al presión arterial no este < de 100 mmHg/60mmHg.

1.-Morfina intravenoso o subcutáneo 3-5 mg. Iv PRN

15.-En caso de choque cardiogénico inicio de Dopamina dos ampollas ( 400 mg ) en 250 dextrosado al % % ) iniciar a 5 microgramo/Kg/min).

15.-De no haber mejoría y los gases arteriales demuestran hipoxemia y acidosis importante se colocara en asistencia respiratoria mecánica.

16.-. Digoxina intravenoso 0,5 mg (Una ampolla) si hay fibrilación auricular de alta respuesta ventricular o taquicardia sinusal.,luego se pasa a la Via oral 0.125-0.25 mg dia.

17.- Si no mejora se usa: Milrinona,Vasopresina, Levosimendan, Norepinefrina.


17.- El paciente debe permanecer en observación y ser evaluado periódicamente por el médico interno, servicio social, y médico general y especialista , trasladarlo a sala con el visto bueno del médico especialista.
Cuando el paciente tiene solo Insuficiencia Cardiaca Congestiva: el manejo debe ser asi:
.-Inicialmente en Observación se debe aplicar diuréticos, dosis Respuesta iniciando con Furosemida de 40-80 mg Iv , dosis respuesta.

.-O2 3lts x min, o con mascarilla de reservorio.

.-Sonda Foley dependiendo estado de conciencia o estabilidad hemodinámica.

.-Solicitarle hemograma , glicemia, BUN, creatinina, Na, K,

.-Radiografía de Tórax, (movilizarlo de acuerdo a su condición clínica).

Electrocardiograma.

Ecocardiograma al estabilizarse.

En sala.

.-Peso diario, disminuir 0.5 Kg dia si solo tiene edema y 1 kg Kg dia si es Edema más ascitis.

.-Dieta Hiposódica, restricción de líquidos.

.- Medición de Diuresis por turno, evitar en lo posible el uso de sonda foley.

.-Corregir si hay anemia, transfundir con HB < 10 gr.

.-Cobertura antibiótica si foco infeccioso (Urinario, Respiratorio, piel)

El paciente que llega solo en Insuficiencia cardiaca debe recibir:

.a)-Furosemida intravenosa dosis respuesta generalmente 20-40 mg cada seis horas, al mejorar, cuando se da de alta se le pasa a la via oral , 40 mg cada dia.

b) Digoxina IV si tiene fibrilación auricular de alta respuesta ventricular ( FC > DE 100 lpm) 0.5 mg intravenoso de carga, luego 0.25 mg si persiste con FC alta a las seis horas , y otra dosis de 0.25 mg intravenoso si persiste con la frecuencia > 100 lpm. Luego se pasa a via oral.

c).-. IECA, el que se cuenta en el cuadro básico de la Secretaria de Salud, es el enalapril 5 mg dia, si es Hipertenso se da 20 mg dia. También se puede usar: Lisinopril 5 mg dia, , Pirindopril 2.5 mg dia, Ramipril 2.5 mg dia. Cuando los IECA provocan tos se le cambia a ARA II tipo Valsartan, Irbesartan, Candesartan.

d).- Los Betabloqueadores selectivos se agregan al mejorar la clase funcional, siempre y cuando no tenga contraindicaciones ( Bradicardia, Bloqueo AV, EPOC o Asma Bronquial sin crisis recientes): entre ellos el Carvedilol con la dosis mínima irlo titulando hasta lograr la dosis óptima, 6.25 ( ½ tableta) día. También se puede usar Bisoprolol, Nebivolol.

e).- Espironolactona se inicia con 50 a 100 mg dia, se puede llegar a 400 mg dia, vigilar pruebas de función Renal y potasio sérico por el riesgo de Hiperpotasemia.

f.).- Si el paciente está muy dilatado, tiene fibrilación auricular, agregar anticoagulante; la warfarina es el tradicional y que está en el cuadro básico, se inicia con 5 mg dia, dosis máximo de 10 mg día,, se da con el estómago vacío; se vigila el INR ( índice internacional normatizado); este debe estar de 2.5-3.5.

Valorar uso de nuevos anticoagulantes orales tipo Rivaroxaban (inhibidor de Xa) y el Dabigratan inhibidor de la trombina , tienen la ventaja de no tener que medir INR..

g).- Ivabradina, inhibidor de los canales if, dosis inicial de 5 mg dia.
Manejo Ambulatorio
Al dar alta se debe individualizar el caso para su manejo, pero en general se recomienda.


  1. Furosemida via oral 40 mg cada dia.

  2. Espironolactona 100 mg via cada dia.

  3. Enalapril 5 mg dia, Lisinopril 5 mg, Ibersartan 150 mg dia.

  4. Carvedilol 6.25 mg dia , via oral dia.o Nevibolol 2.5 md dia o Bisoprolol 2.5 mg dia

  5. Digoxina 0.25 mg via oral dia. Individualizar el caso.

  6. Warfarina iniciar en sala con dosis de 5 mg dia y luego al tercer dia medir INR. Luego tratar de mantener INR de 2.5-3.5. o Dabigratan o Ribaroxaban.

  7. Ivabradina 5 mg dia


Glosario.

ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Na: Sodio.

K: Potasio.

Bloqueo AV: Bloqueo Auriculo Ventricular.

TEPA: tromboembolia Pulmonar Aguda.

IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina II.

ARA: Antagonistas de los receptores de Angiotensina 2.

INR: Indice Internacional Normatizado




BIBLIOGRAFIA.

1.- Manual de Urgencias cardiovasculares. Ignacio Chávez. McGraw-Hill. Interamericana. .México , D.F 1996.

2. -Carlos Jerjes Sánchez –Diaz. Urgencias cardiovasculares , 2°ed, México. 2001

3.- GYH Lip et al. Actualidad en Hipertensión. 2003

4.-Marco Antonio González et al. Paciente en estado crítico. CIB. 2003. Medellin , Colombia.

5.- Guías de Resucitación Cardiopulmonar y atención cardiovascular de Emergencia de American Heart Association (AHA). Volumen 16 Número 4 2005-2006.

6.-ESC Guidelines desk reference, cardiovascular Medicine. 2010.

7. Tratado de Medicina de Urgencias. M.S Moya Mir, P. Pinera Salmeron, M. Marine Blanco. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2011.

8.- Stavros Konstantinides, M.D. Tromboembolia Pulmonar Aguda. The new england journal o f medicine, 2008;359:2804-13.

9.- Manual de Emergencias Médicas: Hospital del Sur. 2012. Editorial CIS.



ANEXOS.
Sospecha de Insuficiencia Cardiaca Aguda

Historia / Examen

(Incluida la presión arterial y el ritmo respiratorio)

Radiografía torácica ECG

Ecocardiograma o PN (o ambas) Saturación de Oxigeno

Química sanguínea Hemograma completo

¿Ventilación/ oxigenación, sistémica inadecuada?

¿Arritmia/ bradicardia amenazante para la vida?

Presión arterial < 85 mmHg o shock

Síndrome coronario agudo



Causa mecánica aguda / enfermedad valvular grave

  • Oxigeno

  • VNI

  • ETT y ventilación invasiva

Evaluar simultáneamente en busca de

Acción urgente en caso de estar presente

  • Cardioversión eléctrica

  • Marcapasos

  • Intropodo / Vasopresor

  • Soporte circulatorio mecánico

(p. Ej. BCIA)

  • Reperfusion coronaria

  • Tratamiento antitrombotico

  • Ecocardiografía

  • Intervención quirúrgica/ percutánea









INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CRONICA

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO FRAMINGHAM

MAYORES

  • Disnea paroxística nocturna

  • Ingurgitación venas del cuello

  • Estertores

  • Cardiomegalia

  • Edema agudo de pulmón

  • Galope R3

  • Aumento presión venosa

  • Reflujo hepatoyugular

  • Pérdida de peso >4.5 kg con tratamiento


MENORES

  • Edemas maleolares

  • Tos nocturna

  • Disnea de esfuerzo

  • Hepatomegalia

  • Derrame pleural

  • Taquicardia (120 L/min)






Bolo

Tasa de Infusión

Dobutamina

No

2-20 μg/kg/min (β+)

Dopamina

No

<3 μg/kg/min: efecto renal (δ+)







3-5 μg/kg/min: inotrópico (β+)







>5 μg/kg/min: (β+) Vasopresor (α+)

Milrinona

25-75 μg/kg durante 10-20 min

0.375-0.75 μg/kg/min

Enoximona

0.5-1.0 mg/kg durante 5-10 min

5-20 μg/kg/min

Levosimedan

12 μg/kg durante 10 min (opcional)

0.1 μg/kg/min, que puede rebajarse a 0.05 o aumentarse a 0.2 μg/kg/min

Norepinefrina

No

0.1 – 1.0 μg/kg/min

Epinefrina

Bolo: se puede administrar 1 mg

por vía i.v. durante la reanimación y repetir cada 3 – 5 min.



0.05-0.5 μg/kg/min


- Diabetes Mellitus . ( E 11.9)
Dr. Carlos Noé Cerrato Varela

Médico Especialista Medicina Interna

Jefe sala de Medicina Interna

Hospital Regional del Sur.




  1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Es una complicación típica de la DMID, aunque se puede dar en DMNID en situaciones de estrés. Suele darse en jóvenes ya diagnosticado o en debut.

Factores precipitantes: La infección (30% a 39%) siendo las frecuentes la neumonía y la infección urinaria, la omisión o la administración de una dosis inadecuada de insulina (21% a 49%) y la diabetes de debutante (20% a 30%). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los simpaticomiméticos y los b -bloqueadores), el trauma, la cirugía y el embarazo. En 2% al 10% de los casos no es posible identificar el evento precipitante.

Fisiopatogenesis: los desórdenes metabólicos de la CAD resultan de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina, asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrainsulares del estrés (glucagón, catecolamina, cortisol y hormona del crecimiento). El déficit insulínico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas contra-reguladoras.

Diagnóstico: Los criterios diagnósticos CAD son: Glicemia > 250 mg/dL (13,9 mmol/dL), pH arterial < 7,30, Bicarbonato sérico < 15 mmol/L, Grado moderado de cetonemia y cetonuria.

Calculo de la osmoralidad: 2x(Na + K)+ (glicemia/18)+ (Urea/2.8).

Anion Gap: Na-( Cl+HCO3) =7-12

Tratamiento: 1- Fluidoterapia: Solucion salina normal 0.9% 1 a 2 litros en la primera hora, luego de mantenimiento 250-1000 ml/hora. Dextrosado cuando la glicemia sea < de 250 mg/dl y continuar infusión de insulina a la mitad de la dosis inicial. Asegurarse que se haya corregido la acidosis, haciendo cetonemias dilucional, después continuar con esquema de insulina.

2. Antes de iniciar la infusión de Insulina corregir potasio si este es menor de 3.5 mEq/l.

3. Terapia de insulina: inicia en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha infusión se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc. No interrumpir bruscamente insulina por vía intravenosa, se debe dar terapia de insulina por vía intravenosa y el inicio del régimen de insulina NPH subcutánea.

3. Monitoreo de glicemia o glucometria cada hora hasta estabilizar.

4- Bicarbonato de 50-100 mEq/len 1-2 h, si Ph < de 7.1 (defict de CO3H: 0.3xpesox exceso de base ).

5- Potasio: la reposición de potasio se inicia después de los niveles séricos por debajo de 3,5 mEq / l, suponiendo la presencia de una excreción urinaria adecuada. Por lo general, 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión es suficiente para mantener una concentración sérica de potasio dentro del rango normal de 5.4 mEq / l

6- Antibiotocoterapia en presencia de un proceso infeccioso
Criterios de resolución de la Cetoacidosis Diabtetica (CAD)

Glicemia < 200 mg/dl

Bicarbonato sérico > o = 18 mEq/L

PH sanguíneo > 7,3

Resuelta la acidosis se pasa a Insulina NPH.

.

2.-ESTADO O COMA HIPEROSMOLAR

Es la complicación aguda más frecuente en DMNID, mayores de 65 años, mortalidad > del 50%



Causas: falta de tratamiento insulinico o hipoglicemiantes orales, transgresiones dietéticas, infecciones, IAM, ECV, fármacos(corticoides, tiazidas), menos frecuente son pancreatitis, cirugía y diálisis.

Fisiopatologia: El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el glucagón

Manifestaciones clínicas: poliuria, polidipsia, deshidratación hipertónica, alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsiva y coma, puede observarse íleo paralitico o distensión abdominal, disfagia,

Diagnostico: glicemia > de 600 mg/dl, disminución del nivel de conciencia, ausencia de acidosis de origen cetósico, osmoralidad > de 320 mosm/L, glucosuria sin cetonuria

Tratamiento: 1- hidratación con solución salina hipertónica, 2000 ml de carga y luego 250 ml por hora y pasar a soluciones dextrosada al 5% cuando la glicemia sea < de 250mg/dl

2- debe administrar una carga inicial de insulina corriente, 0.2 unidades/kg por inyección IV, seguida de una infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora. En los pacientes con factores de riesgo para la aparición de edema cerebral, se corrige lentamente la glicemia. Alcanzado los niveles de glicemia < de 250 mg/dl bajas dosis a 0.05-0.1 ukg/h.

No interrumpir bruscamente insulina por vía intravenosa, se debe dar terapia de insulina por vía intravenosa y el inicio del régimen de insulina NPH subcutánea. Los pacientes con diabetes conocida se puede administrar la insulina a la dosis que recibían antes de la aparición de la cetoacidosis diabética o el Estado Hiperosmolar y modificado según sea necesario para el control. En los pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, la dosis inicial total de insulina se debe 0,5-1,0 unidades · kg -1 · día -1 , divididos en al menos dos dosis

3- Potasio: la reposición de potasio se inicia después de los niveles séricos por debajo de 5,5 mEq / l, suponiendo la presencia de una excreción urinaria adecuada. Por lo general, 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión es suficiente para mantener una concentración sérica de potasio dentro del rango normal de 5.4 mEq / l

3- Antibiotocoterapia en presencia de un proceso infeccioso

3.- Hipoglicemia en paciente con diabetes mellitus

Definición: La hipoglucemia es el conjunto de síntomas que aparecen cuando las cifras de glucemia son inferiores a 50mgr/dl.

Causas: Exógenas (>90%): sobredosificación de insulina, - sobredosificación de antidiabéticos orales, - Ejercicio físico excesivo

- Secundarias (<10%): por falla renal



Clinica:

1ª Fase o fase adrenérgica: se produce una descarga de adrenalina como mecanismo compensador de la hipoglucemia, esto provoca palidez, sudoración, palpitaciones. Temblores, frialdad, nauseas. Esta primera fase puede pasar desapercibida en pacientes en tratamiento con βbloqueantes.

- 2ª Fase o Fase de neuroglucopenia: hay una disminución de glucosa a nivel cerebral y esto conlleva a cefaleas, confusión, irritabilidad, alteración del comportamiento, visión doble, pérdida de fuerza de los miembros, nerviosismo y alteraciones del nivel de conciencia (pudiendo llegar hasta el coma).

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