Teoría y terapia cognitiva



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Teoría y terapia cognitiva” (Sacco y Beck)
1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra que éstos giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las comunicaciones verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada cognitiva, según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de pérdida

Teoría cognitiva de la depresión:

  • Componente esencial: visión disfuncional negativa→ Tríada cognitiva. Los síntomas de la depresión - afectivos, conductuales, somáticos y motivacionales) son una consecuencia directa de esta disposición negativa

  • Modelo Diátesis-estrés para la depresión reactiva

Esquemas dan lugar a errores sistemáticos - inferencias arbitrarias, abstracción selectiva,

- Globales sobregeneralización, magnificación, minimización, personalización, rígidos pensamiento

negativos dicotómico)

- Modelados por experiencias tempranas→latentes en la infancia



Situación actual: se presenta el estresor específico o factor desencadenante




DEPRESIÓN: sesgo negativo de interpretación de los hechos

- Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de creencias que en presencia de un estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva:

Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.

Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección.


  • Supuestos teóricos de la terapia:

  1. el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto implica la presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información.

  2. las cogniciones pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente

  3. la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta

  • Supuestos técnicos:

  1. Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.

  2. Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos.

  3. Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.

  • Enfoque directivo, estructurado y psicoeducacional - cuyo objetivo es aumentar la confianza del paciente en sí mismo), de breve duración - entre 15 y 25 sesiones de 1 hora semanal

  • Pasos sucesivos del tratamiento:

- Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.

Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba información acerca de los PA, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego.



Pasos del tratamiento propiamente dicho:

  1. identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente - empirismo colaborativo) activamente en la identificación de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD.

  2. Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un principio general aplicable a toda persona y en cualquier situación.

  3. Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir.

  4. Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables: en función de la evidencia disponible y la lógica

  5. Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos - ej de técnica: prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto implícito)

  • Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: ésta ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la ausencia de tratamiento y tratamientos psi. alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha sometido a controles de validación de resultados.

Evolución de la terapia cognitivo comportamental (CTB) – (Rachman)

1ro Comportametal – 2° Cognitiva – 3° cogitivo-comportamental

1950 – 1970: La tp comportamental surgió en forma independiente pero paralela en el Reino Unido y EEUU. Se concentraba en los trastornos neuróticos en adultos y derivaba fundamentalmente de las ideas de Pavlov, Watson y Hull. Contribuyentes: Wolpe (británico) en investigación de laboratorio a través de la inducción experimental, basados en teorías hipotético-deductivas. Eysenck (británico): estructura teórica y racional.

A partir de Skinner (EEUU)se redefinió el concepto de trastorno psiq y de comportamiento normal pasó a ser una problemática de comportamiento puro y simple  Solución: aplicar un programa correctivo de condicionamiento operante.

Los psi norteamericano eran skinnereanos.

Los psi británicos no fueron asociados a ninguna teoría específica  críticos de Skinner. Consideraban muchos trastornos psiquiátricos / psicológicos producto de aprendizajes deficientes sin descartar factores genéticos, al igual que los norteamericanos. Condicionamiento traumático  responsables de los trastornos de ansiedad.

Estudios de neurosis experimentales de Pavlov (ruso)y otros aportaron la base para el estudio de las neurosis humanas. Se demostró que muchos animales eran vulnerables al comportamiento neurótico y que cierta técnicas de condicionamiento podían producir ese comportamiento neurótico.

La demostración de Watson y Rayner demostró que es posible condicionar el miedo humano.

Wolpe, basado en Masserman, llegó a la conclusión de que el mejor modo de aplacar al miedo inducido o el comportamiento anoramal era someter nuevamente al animal al estímulo que provocó ese miedo, en forma gradual mientras es alimentado a intervalos, se manera tal de inhibir su miedodesensibilización sistemática.

Wolpe traslado el experimento de laboratorio a la clínica y formuló la teoría de la inhibición recíproca reemplazó las exposiciones directas al miedo por imágenes y el alimento por relajación  demostró que ante exposiciones repetidas a la imagen de miedo seguidas por la relajación, se podía inhibir permanentemente el miedo  NO OFRECE EXPLICACIONES ABARCATIVAS DE LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL TRASTOSNO DE ANSIEDAD.

Mowrer  “Paradoja neurótica”: modelo 2 etapas: a) de miedo 2) de modo de evitarlo. La evitación persiste porque es exitosa al menos en el corto plazo  explica el origen y el mantenimiento de un comportamiento evitativo inspirando a los comportamentales.

Eysenck (comport) critica las afirmaciones de los psicoterapeutas interpretativos, cuestionó las bases teóricas de la terapia psicodinámica y de dio valor a la teoría constructiva, rechazó la teoría de las neurosis porque son provocadas por conflictos sexuales. Afirma que el comportamiento perturbado constituye el problema en sí mismo y su solución es el desaprendizaje.



Critican al psa: carecían de fundamento empírico, afirmaciones infundadas de los analistas, y lo consideraron como fuera del ámbito científico por sus condiciones de imposibilidad de rebatimiento. (influencia de Popper).

Mediados de los ’70: Desarrollo de la tp cognitiva en EEUU, Ppales influyentes: Beck y Ellis: la mayoría de los trastornos derivan de cogniciones erróneas y/o de un procesamiento cognitivo erróneo cuya solución son las acciones correctivas y recomiendan la incorporación de ejercicios comportamentales para obtener info nueva y correctiva. Diferían de los comportamentales porque éstos consideraban que el cambio de comportamientos era la esencia misma de la terapia. En tanto los cognitivos apuntan a corregir la interpretación, apelan a un cambio cognitivo.

Beck y Ellis: el afecto y el comportamiento se ven determinados por la forma en la que se estructura el mundo. Las técnicas terapéuticas se desarrollaron para identificar, evaluar la realidad y corregir conceptualizaciones distorsionadas, así como creencias disfuncionales.

Beck: tratamiento para la depresión: las personas afectadas presentan un procesamiento de la info y un razonamiento distorsionado y responden a esquemas autoderrotistas “triada cognitiva”: experimentan desesperanza respecto de ellos mismos, el mundo y su futuro  objetivo del terapeuta identificar, corregir y mejorar (lo mismo de siempre)

Los procedimientos terapéuticos son sumamente estructurados y de tiempo limitado.

Teasdale: critica a la tp cognitiva:


  • No es mejor que otras tp., por ejemplo tiene los mismos efectos que los psicofármacos.

  • Los logros no son persisitentes

  • Muchos ptes no pueden establecer asociación entre emoción y pensamientos negativos.

  • El argumento racional es ineficaz para modificar las emociones.

Tesdale y Beck: propusieron la existencia de 9 tipos de info, cada uno representa un aspecto diferente de la experiencia.

Fines del ’80: Fusión de ambas tp cognitivo-comportamental desarrollo exitoso de un tratamiento para trastornos de pánico. La tp cognitiva suministra contenido a la tp comportamental. Antes de la incorporación de las ideas cognitivas, las obsesiones se consideraban y definían como pensamientos indeseables y su contenido carecía de interés. La tp cognitiva les dio bola para poder profundizar en ellos y llegar a la verdadera naturaleza de las obsesiones. Tb tiene un poder más explicativo y profundo. Grandes avances en comprensión y tratamiento de los trast de pánico, TOC e hipocondría, trast de ansiedad.

Actualmente muy avanzada en Europa y Norteamérica.

La CTB es la forma de tp psi más avanzada en la actualidad.

Cáp. I “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico” - Cáp. IV “Eficacia, objetivos y métodos de la terapia cognitiva” - Semerari
CAPITULO I

El cognitivismo clínico no es un ámbito homogéneo se halla todavía en proceso de expansión y diferenciación. Beck fue quien acuñó el término de “psicoterapia cognitiva” (TC) El enfoque de Ellis y Beck es definido como “aproximación racionalista” según algunos autores. El término racionalista se usa como antítesis de constructivista.



Origen de la TC estándar: se desarrolló a partir de terapias comportamentales al trasladar al ámbito clínico el cambio vivido entre los '60 y los '70. Es importante considerar el trabajo de Ellis y Beck, como una reacción a la crisis de la teoría clínica psa q también vivieron muchos jóvenes y analistas norteamericanos. ¿En qué consistía esa crisis? En la relación problemática q se percibía entre los 2 niveles de la teoría psa. Una de las exigencias más importantes puede expresarse com la fórmula siguiente: renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo q se piensa y siente concretamente el paciente.

La solución de Ellis y Beck

La realidad clínica es una construcción reciproca entre terapeuta y paciente. Para alcanzar la experiencia contrata de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un método con los que ordenar y estableces grados de importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente trasmite.

Beck u Ellis, consideraban que para resolver esta situación se necesitaba indagar sistemáticamente en las representaciones concientes o preconciente que preceden, acompañan o siguen a un estado emocional problemático.

Estas representaciones concientes permiten comprender, con un mínimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración. Beck llamo a estas representaciones “pensamientos automáticos”, y los consideró como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones teóricas convencionales.

Beck empezó a instruir a los pacientes en prestar atención a los pensamientos q precedían y acompañaban a la vivencia emocional. Estos pensamientos parecían surgir automáticamente en la mente de los pacientes, y:


  • Se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexión y en la forma breve y telegráfica

  • Poseen para quien los produce una característica obvia de admisibilidad sin distancia crítica. El sujeto cree que puede captar, gracias a ellos, el mundo tal cual es, sin la impresión de que se trata de valoraciones subjetivas

  • Expresan un modo constante y característicos de atribuir significado a los acontecimientos

Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa. Dichas estructuras hacen referencia a modelos cognitivos o esquemas cognitivos. Por medio de estos, podemos considerar, diferenciar y codificar la info. Constituyen la base para explicar indistintamente que 2 personas conceptualicen la misma situación de forma diferente.

El concepto de Esquema es la base de las diferencias psicológicas entre las personas, así como de las semejanzas de la persona consigo misma.

Según la aproximación estándar: un esquema se considera disfuncional por diferentes motivos: porque distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente, conduce a interpretaciones q tienden a prevalecer y q se diferencias mínimamente de los hechos.

Según Beck, lo que impide corregir las convicciones generadas por los esquemas disfuncionales son los errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de valoración y de juicio que generalmente realizan los pacientes.

En TC de la depresión, los errores son:


  1. Deducción arbitraria: se extrae una conclusión determinada sin tener pruebas q la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión .

  2. Abstracción selectiva: enfocar en un detalle extrapolado de su contexto e ignorar los aspectos mas evidentes de la situación, conceptualizando toda la experiencia en función de ese fragmento.

  3. Generalización excesiva: extraer una regla gral o una conclusión partiendo de uno o mas episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras situaciones relacionadas o no.

  4. Ampliación o disminución: errores al valorar el significado o la importancia de un suceso

  5. Personalización: tendencia a relacionar consigo mismo los sucesos externos cuando no existen elementos q puedan justificar esta asociación

  6. Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a colocar todas las experiencias en 2 categorías opuestas: perfecto o defectuoso, inmaculado o sucio, etc. Al describirse, el paciente elige la categoría mas negativa.


Características de la TC estándar:

Beck elaboro un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil reproducción Las tesis fundamentales que sustentan este modelo son:



(1) presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados q regulan de forma patógena la elaboración de la info. Es posible trazar un perfil cognitivo diferente para los principales síndromes psiquiátricos. Por lo tanto, la intervención se dirige a corregir los modelos inadaptados propios del desorden presentado de los errores de procedimiento que los mantienen.

(2) estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la imaginación conciente. La TC estándar obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insight (proceso de tener conciencia de los significados personales, organiza las experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo)

(3) los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias, se someten al análisis lógico y la verificación empírica. Parte de una distanciación crítica y apunta hacia una modificación de las tesis inadaptadas, que conlleva a su vez, una corrección en el procesamiento de la info.
Principios técnicos de la TC estándar:

la aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concientización, el distanciamiento crítico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente.

Estas técnicas se pueden atribuir a 3 principios fundamentales:

I - empirismo colaborativo y alianza terapéutica: es indispensable q el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. La eficacia de la TC depende del grado de congruencia q se establezca entre las expectativas del paciente relativas a los objetivos terapéuticos y las del terapeuta. La relación terapéutica y los procesos cognitivos implicados constituyen el elemento principal de la curación. Para el enfoque estándar, el énfasis de la relación se aplica en función de la posibilidad de desarrollo de las técnicas.

II - uso sistemático del diálogo socrático: intervenciones q el terapeuta tienen forma de pregunta. Intenta perseguir los objetivos esenciales, la identificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las posibles alternativas. Las intervenciones interpretativas o de reestructuración cognitiva dirigidas a la toma de distancia crítica adquieren la forma de preguntas o de hipótesis. Las ventajas de la técnica para q el diálogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fácil comprensión. Debe usar, el lenguaje del paciente y evitar una terminología especializada. Se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino desarrollar una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. Si se usa de forma generalizada puede resultar contraproducente.

III - descubrimiento guiado: representa en cierto modo “el alma” de la TC estándar. Se comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose a las exigencias. Se invita al paciente a apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la experiencia problemática. Estos informes permiten comprender los problemas secundarios provocados por la experiencia problemática primaria. El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos automáticos q preceden y acompañan a la emoción Por medio del análisis de estos informes, el terapeuta el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional.
CAPITULO IV

Factores terapéuticos específicos y genéricos: la TC es una terapia eficaz. Una psicoterapia es un proceso complejo en el q intervienen factores múltiples.

El proceso de psicoterapia depende del desarrollo de las investigaciones sobre los resultados, así como los factores terapéuticos y el proceso. Esta cuestión nos conduce a una de las polémicas más confusas en el campo de la psicoterapia: la relativa a la importancia de los factores específicos o genéricos para determinar los resultados de los tratamientos. La confusión se debe a que la dicotomía específico-genérico se usa con dos significados



  1. El primer sgdo se utiliza como sinónimo de la contraposición entre: “técnica frente a relación”. Los factores específicos formarían parte del conjunto de técnicas q cada escuela pone a disposición de sus partidarios, mientras los genéricos serían sobre todo inherentes a la cualidad de la relación q se establece entre terapeuta y paciente.

  2. El segundo modo de entender la dicotomía: La dicotomía se entendería como particular frente a gral, o singular frente a universal. Cada psicoterapia utilizaría los mismos ppios terapéuticos (factores genéricos) y expondría la actuación concreta de estos ppios a través de diferentes modalidades técnicas (factores específicos)


Objetivos específicos y métodos de la TC

La tensión entre los objetivos previstos por la teoría y los impuestos por las exigencias clínicas concretas es lo q hace q se estructure una técnica terapéutica definida.



El cambio de los esquemas disfuncionales: la regularidad en la conducta de una persona es traducible a un set acabado de esquemas y modelos cognitivos. Un objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una modificación de los esquemas implicados mayoritariamente en el desorden.

El primer paso es identificar e informar al paciente de la naturaleza de estos esquemas. Para modificar los esquemas disfuncionales dispone de 2 instrumentos técnicos: el diálogo socrático y el descubrimiento guiado.



La integración de la experiencia: la TC estándar representa un método creado con el objetivo específico de reducir la intensidad del sufrimiento emocional. Esta técnica tienen 2 puntos cardinales: la atención focalizada en las actitudes no verbales expresivo-motoras y en los estados internos de respuesta del terapeuta, y la intervención explicita dirigida a ayudar al paciente a reconocer la naturaleza de la emoción presente en ese momento.

El objetivo estratégico es conseguir q el paciente alcance una sensación gral de integración de la experiencia en la q exista coherencia entre pensamientos, emociones y tendencias a la acción. Se busca el control cognitivo de estas experiencias.



Complejidad cognitiva y dinámica evolutiva del sistema cognitivo (enfoque constructivista): el objetivo es favorecer el funcionamiento hacia niveles de complejidad creciente que el sujeto pueda utilizar para afrontar crisis y dilemas existenciales.

Las funciones cognitivas (enfoque funcional): se puede buscar una mejora de las funciones básicas o una mejora de las funciones de orden superior.
EL ESTADO DE LA CUESTION EN LA TEORÍA Y LA TERAPIA COGNITIVA (Clark-Beck)
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