Terapia cognitivo-conductual en el manejo de la depresión y ansiedad



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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN Y ANSIEDAD



Por: Mgter. Rolando A. Jaén

Psicólogo Clínico

261-2398 / 612-0189

En la década del 70, tres psicólogos marcaron la vanguardia en el desarrollo de la terapia cognitiva - conductual: George Kelly, con su teoría del constructo personal, Albert Ellis, con la Terapia Racional Emotiva (TRE) y Aaron Beck, con su Terapia Cognoscitiva (TC). La premisa básica de todos estos enfoques es que la manera en que un individuo percibe los eventos y situaciones, la forma en que anticipa o evalúa un acontecimiento, más que el acontecimiento en sí, tiene el impacto más significativo en la conducta y las emociones. Además estas teorías afirman que la modificación de pensamientos y de sentimientos son indispensables para cambiar la conducta.


El ABC de la Terapia Racional Emotiva es una estructura muy sencilla para explicar conceptualmente los problemas psicológicos de los clientes. En este esquema, (A) simboliza el acontecimiento desencadenante o activador (Activating Event), (B) representa lo que cree una persona de ese acontecimiento (Belief) y (C) corresponde a las respuestas emocionales y conductuales, o sea, las consecuencias ( Consequence ).
Los acontecimientos desencadenantes o activadores (A); estos no existen en estado puro; casi siempre interactuan unos con otros e incluyen parte de Bs. y Cs. Además, las personas ponen algo de sí mismas en las As, metas, pensamientos, deseos y tendencias fisiológicas.
Las creencias (B) sobre los eventos activadores son los que en realidad modelan las consecuencias o las Cs. Si esto no fuera cierto todas las personas reaccionarían de la misma manera a eventos activadores iguales, y la misma persona siempre invariablemente se comportaría de la misma forma ante los mismos eventos activadores.
Las consecuencias cognitivas, afectivas y comportamentales C, provienen de la interacción entre As y Bs. C está casi siempre influida y afectada pero no exactamente causada por A, porque los seres humanos por naturaleza reaccionamos a los estímulos dentro de un medio. Y lo que es más, cuando A tiene mucho poder (p.e. condiciones de vida miserables, un terremoto) tiende afectar profundamente a C.
Cuando C consiste en una alteración emocional (p.e. sentimientos severos de ansiedad, depresión, hostilidad, autodesprecio y autocompasión), la causante más directa suele ser B.
Aunque en muchas ocasiones las C son consecuencia de una pequeña A y una gran B, o sea que la influencia sobre la conducta, afectos ó sentimientos ( Bs. ) de los eventos activadores es pequeña y mas bien son las creencias de las personas las que dirigen las conductas, afectos y sentimientos. A, B y C están intrínsecamente relacionadas y ninguna de ellas puede existir sin la otra.
La teoría cognitiva de la depresión afirma que la operación de un conjunto de cogniciones negativas y de percepciones inadecuada de sí mismo, del entorno y del futuro producen sentimientos negativos, los cuales junto a la pasividad conductual, constituyen los principales componentes observables del síndrome depresivo.
El enfoque cognitivo para el ataque de pánico establece que individuos que han padecido de ataques de pánico han tendido a interpretar ciertas sensaciones corporales de un modo catastrófico; las sensaciones son mal interpretadas, principalmente aquéllas que envuelven respuestas normales de ansiedad, por ejemplo: palpitaciones, mareos, parestesias, falta de aliento y otras. La interpretación incorrecta catastrófica involucra la percepción de tales sensaciones, de manera mucho más peligrosa de lo que realmente son.
El trabajo terapéutico consiste básicamente en modificar aquellas cogniciones automáticas negativas que el individuo tiene incorporadas en su sistema de creencias y que lo mantienen en un estado de animo alterado, ya sea depresivo o ansioso. La terapia cognitiva no consiste solamente en cambiar un pensamiento negativo por uno positivo, es más bien lograr que el paciente reconozca por sí mismo que sus pensamientos negativos no están basados en la realidad, su percepción del problema que lo perturba esta influenciada por su sistema de creencias, producto éste de sus experiencias y formas de relacionarse con sus figuras significativas desde el periodo de la infancia.
La Terapia Cognitiva Conductual esta regida por una serie de principios básicos, los cuales procedemos a describir brevemente:

1. Terapia enfocada a la conducta y a las cogniciones: esta terapia enfatiza en las conductas actuales y en los pensamientos conscientes, su objetivo es modificar tanto la conducta y las cogniciones más que dar al paciente la oportunidad de simplemente ventilar sus sentimientos. Esta basada en el supuesto que los cambios en las conductas y cogniciones producirán cambios en los sentimientos y emociones.
2. Orientada en el presente: se enfatiza principalmente en como las pensamientos actuales, la conducta, los beneficios y los castigos mantienen patrones disfuncionales.
3. Terapia de corta duración: los formatos de terapia cognitiva toman menos de 20 sesiones con altos índices de eficacia.
4. Enfatiza en la medición: la terapia cognitiva procura medir los cambios a través de evaluar la frecuencia, duración intensidad y severidad de síntomas específicos.
5. Responsabilidad: los progresos son evaluados constantemente durante el curso de la terapia, tanto por el terapeuta como por el paciente.
6. Colaboración: la colaboración entre el terapeuta y el paciente es indispensable.
7. Didáctica: la terapia visualiza al paciente como a un estudiante, se utiliza Biblioterapia, se recomienda lecturas, cintas de audio y vídeo e incluso el terapeuta sirve de modelo para conductas y pensamientos adecuados, se espera que entre más el paciente sabe mejor podrá enfrentarse con sus problemas.
8. Se estimula la independencia del paciente: su principal objetivo consiste en sacar al terapeuta del negocio. Esto lo logra al enseñar al paciente técnicas de auto ayuda, juego de papeles, tareas para la casa, incremento de la asertividad, resolución de problemas.
9. Modelo del Cliente: Al paciente se le trata como a un cliente. de tal forma que como tal se le explica los costos y beneficios de la terapia.
10. Apuntar al síntoma: la terapia cognitiva se dirige a modificar los síntomas específicos, el propósito es incrementar o disminuir las conductas, pensamientos, sentimientos o interacciones especificas.
11. Rechazo a la sustitución de síntomas: la terapia cognitiva rechaza la idea que los síntomas al ser eliminados son sustituidos por otros. Se enfatiza que al eliminar o reducir síntomas en una Area conducirá al mejoramiento en otras arreas.
12. Cambios Continuos: los cambios son visto como un proceso acumulativo, en toda sesión se le pide al paciente que ensaye los pensamientos y conductas aprendidas y que practiquen las mismas en casa.
13. Rechazo del concepto de Disposición al Cambio: este enfoque rechaza la idea de que el paciente debe de estar listo para el cambios, más bien dice a sus paciente que actúen como si ya hubiesen cambiado, incluso se insiste en esto con pacientes que manifiesten inconformidad.
14. Reto a la posición del Paciente: confrontar al paciente con la idea de que hay alternativas a su usual patrón de comportamientos.
15. Enfocado a Resolver Problemas: cada sesión es vista como una oportunidad para hacer progresos en la solución de problemas más que solo ofrecer la oportunidad de ventilar problemas emocionales.
16. Planes de Tratamiento: cada intervención obedece a un plan de intervención estructurado el cual incluye sus constantes evaluaciones.
17. Continuidad del Tratamiento: al utilizar un plan de tratamiento en cada sesión se revisan las tareas asignadas, el problema del día y el plan para la próxima semana.
18. Desmitificando la Terapia: utilizando Biblioterapia, planes de tratamiento, modelamiento, juego de papeles, tareas y la responsabilidad el paciente es dirigido dentro de una relación de colaboración con el terapeuta.
19. Retroalimentación del Paciente: esta modalidad ayuda a ir corrigiendo las estrategias utilizadas, cada paciente es único.
20. Tratamientos Basados en la Investigación: la terapia cognitiva ha sido evaluada a través de una gran cantidad de estudios en una variedad de trastornos que incluyen: depresión, ansiedad, pánico, trastorno obsesivo - compulsivo, conflictos maritales, abuso de sustancia, trastornos de conducta en niños y el trastorno de Déficit de Atención con hiperactividad.

Trabajar con pacientes deprimidos en un contexto de grupo introduce la posibilidad de facilitar en el paciente una serie de inferencias negativas que no tendrían por qué salir a la luz en terapia individual.


Algunos métodos de psicoterapia, como el psicoanálisis, emplean la terapia de grupo, porque es más práctico y económico; sin embargo, la TRE se apoya en un modelo educacional más que en uno médico o psicodinámico. En consecuencia, como la mayoría de los que se dedican a la enseñanza, las sesiones de grupo son tan valoradas como las individuales.
Con el objetivo de encontrar un tratamiento para resolver de manera eficiente la gran cantidad de pacientes que acuden a los centros de salud de nuestro país con la queja primaria de depresión y ansiedad llevamos a cabo un programa desarrollado por The George Washington Health Plan de la George Washington University Medical Center en la Policlínica del Seguro Social de Juan Díaz. Este programa esta basado en los principios de la terapia cognitivo – conductual.
Realizamos esta intervención con un grupo de ocho pacientes levemente deprimidos y ansiosos que habían sido referidos por el equipo de salud mental de dicho centro a terapia de relajación. El programa constaba de quince sesiones, divididas estas en cuatro módulos; entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, entrenamiento en asertividad y resolución de problemas. Cada sesión estaba completamente estructurada y se apoyaba en lecturas y tareas obligatorias entre sesiones. Al finalizar el programa todos los pacientes presentaron algún grado de mejoría en la sintomatología reportada como queja principal en la entrevista inicial, ésta disminución en la sintomatología varío de muy ligera a muy marcada. De igual forma en la escala USM (unidades subjetivas de malestar) todos los sujetos ubicaron su grado de malestar en la segunda y tercera medición por debajo al reportado en la medición inicial. Además, utilizamos las escalas de Depresión de Beck y la IDARE, con la finalidad de complementar nuestra observación clínica y evaluar de manera más objetiva el tratamiento. En todas las escalas utilizadas se pudo apreciar mejoría de la sintomatología en las evaluaciones intermedias y finales.
A continuación presentamos los cuadros que contienen los resultados obtenidos en nuestra investigación.

RESULTADOS DE LAS ESCALAS SUBJETIVAS


No

EEAG 1era

EEAG 2da

EEAG 3ra

USM / 1era

USM / 2da

USM / 3ra

1


55

71

75

60

50

45

2

70

75




40

35




3

82

85

86

40

30

30

4

75

80

85

65

40

10

5

50

61

70

95

70

50

6

55

65

70

80

40

30

7

45

50

50

85

80

80

8

55

65

80

92

70

50

9

50

55

60

70

50

30

RESULTADOS EN LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK

CASOS

1ERA MEDICIÓN

2DA MEDICIÓN

3ERA MEDICIÓN

1



10


8


4

2



12


10



3



4


10


3

4



9


10


3

5



48


35


23

6



16


4


2

7



14


5


5

8



34


10


7

9



11


19


8


RESULTADOS DE LA ESCALA DE ANSIEDAD IDARE

(ANSIEDAD ESTADO)

CASOS

1ERA MEDICIÓN

2DA MEDICIÓN

3ERA MEDICIÓN

1



58


52


54

2



62


60



3



50


43


47

4



46


46


40

5



59


42


58

6



56


30


37

7



41


36


36

8



58


58


55

9



52


47


48


RESULTADOS DE LA ESCALA DE ANSIEDAD IDARE

(ANSIEDAD RASGO)

CASOS

1ERA MEDICIÓN

2DA MEDICIÓN

3ERA MEDICIÓN

1



64


59


56

2



60


60



3



40


43


37

4



50


46


51

5



44


62


63

6



61


57


47

7



29


32


29

8



51


58


51

9



51


49


39



BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association. “ DSM - IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.” Editorial Masson, S.A. España. 1995. Págs. 909.


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Bellack, Alan S.y Michel Hersen “Métodos de Investigación en Psicología Clínica”. España. Editorial Desclée de Brouwer, S.A. 1989. Pág. 424.
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Ellis, Albert y Otros. “ Terapia Racional-Emotiva con Alcohólicos y Toxicómanos”. Editorial Desclée De Brouwer, S.A. España. 1992. Págs. 175.
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