Trombosis venosa profunda en paciente con enfermedad de behcet



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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE BEHCET

Noelia González Lozano, Gloria Meijide Santos, Ana Fañanás Mastral.

MIR-1 Medicina familiar y comunitaria. Centro de Salud El Coto. Hospital de Cabueñes. Gijón.

RESUMEN

La enfermedad de Behçet es una vasculitis multisistémica con afinidad por capilares y vénulas, cuya tríada clásica son las aftas orales, úlceras genitales y uveítis de carácter recidivante. Existen otra serie de manifestaciones menos frecuentes, como las articulares, neurológicas, vasculares, digestivas, pulmonares y renales. La afectación vascular en forma de trombosis venosa profunda puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Se expone el caso de un varón de 21 años diagnosticado de enfermedad de Behçet que presentó trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo.



INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis sistémica cuyas manifestaciones más frecuentes son las aftas orogenitales, poliartritis, afectación ocular (uveítis) y afectación cutánea (eritema nudoso, foliculitis y fenómeno de patergia).
La prevalencia de este síndrome es baja en Europa afectando a 0.66 por cada 100.000 habitantes, mientras que es alta en Oriente Medio y Japón, donde se presenta aproximadamente en 1 por cada mil habitantes. Se manifiesta entre la segunda y cuarta década de la vida, raro en niños y ancianos y, es ligeramente más prevalente en hombres que en mujeres.
Se trata de una enfermedad autoinmune en la que se han encontrado anticuerpos anti-citoplasma de neutrofilos, anti-cardiolipinas y anticelulas endoteliales.

El origen de esta enfermedad es desconocido, aunque se ha demostrado un componente genético que predispone a las personas a padecerla. Así se ha visto en distintos estudios una asociación significativa con el HLA-B51. Sin embargo, esto no es suficiente para padecer la enfermedad, siendo necesario además la presencia de otros factores. De esta forma se ha observado que en su patogénesis participan una serie de factores en los que se encuentran la disregulación inmune, mediadores inflamatorios y agentes infecciosos.
Como muestra la Tabla I, el diagnóstico de la enfermedad se basa en la clínica. Aunque las úlceras orogenitales, las manifestaciones oculares y las cutáneas sean las más frecuentes, también existen afectaciones a nivel articular, SNC, vascular, entre otras. (Tabla II).


TABLA II

Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Behçet

Mucosa

Aftas orales

Úlceras genitales

Cutánea

Nódulos

Seudofoliculitis necrótica

Vesículas, forúnculos, púrpura, urticaria

Patergia

Ocular

Uveítis anterior y posterior

Vasculitis retiniana

Articular

Artralgias

Oligoartritis

Otras: entesopatías, sacroileítis

SNC

Cefaleas

Meningitis aséptica/meningoencefalitis

Hemorragia intracerebral benigna

Neuropatía periférica

Trastornos psiquiátricos

Vascular

TVP/flebitis

Aneurismas

Otras

Digestivas (dolor abdominal, diarrea)

Pulmonares (disnea, tos, hemoptisis)

Renales (glomerulonefritis)





CASO CLÍNICO:

Motivo de consulta:

Dolor de miembro inferior izquierdo (MII)



Historia clínica:

Varón de 21 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Enfermedad de Behçet diagnosticada en 2006 (con úlceras orales y genitales e hiperemia ocular en varias ocasiones) a tratamiento con colchicina como único antecedente.

Abuela fallecida a los 46 años por fenómeno trombótico que se desconoce.

Revisando la historia previa del paciente figura una consulta previa en Agosto 2012 con diagnóstico de flebitis de miembro superior derecho en relación a zona de venopunción para extracción de analítica.



Enfermedad actual

El paciente acude a su centro de salud en noviembre de 2012 con clínica de dolor en MII en región gemelar. En un principio impresiona de patología muscular, se recomienda observación domiciliaria y reposo relativo.

A las 48 horas consulta de nuevo, esta vez en servicio de urgencias hospitalario, por aumento progresivo del dolor en MII, que se acompaña de inflamación e impotencia funcional. No disnea ni otra sintomatología acompañante. No había presentado traumatismo previo ni inmovilización prolongada.

A la exploración se encuentra un aumento del perímetro en MII respecto al miembro inferior derecho desde tobillo hasta raíz de muslo, dolor a la palpación gemelar con empastamiento, rubefacción y calor en dicha zona. Pulsos distales positivos.

En analítica, el único parámetro fuera de la normalidad era un dímero-D de 2060.

Ecografía abdominal: No se observan anormalidades en el hígado. En la vesícula biliar se observa pequeño pólipo sin signos inflamatorios ni otras alteraciones. Páncreas, bazo y riñones sin hallazgos. No se identifican masas ni líquido libre.

Eco-Doppler MII: trombosis desde vena femoral superficial hasta vena poplítea incluyendo sus ramas tibial anterior y peronea.



Figura 1. Trombosis venosa profunda parcial en la vena femora.

Con el diagnóstico de trombosis venosa profunda el paciente es ingresado en el servicio de cirugía vascular, donde es tratado con heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 100mg: 1inyección subcutánea cada 12 horas) y analgesia (paracetamol 1gr/8horas) siendo favorable la evolución del paciente. Es dado de alta con tratamiento anticoagulante (acenocumarol) y media elástica de compresión fuerte para el MII hasta raíz del muslo; así como consulta al servicio de hematología para descartar posibilidad de trombofilia y seguimiento del tratamiento anticoagulante.



DISCUSIÓN

Los pacientes con diagnóstico temprano de Enfermedad de Behçet (EB), tienen mayor riesgo de complicaciones vasculares. La trombosis vascular ocurre en el 25% de los casos, siendo la afectación venosa más frecuente que la arterial (88% vs. 12%). La tromboflebitis superficial debe hacer sospechar de EB, especialmente si es migratoria o recurrente. La trombosis venosa profunda (TVP) está asociada con el sexo masculino y pruebas cutáneas positivas, y ocurre de forma más temprana que la arterial, apareciendo esta última después de una media de 7 años. Tanto la TVP como la superficial afectan de forma predominante a miembros inferiores, sin embargo pueden darse en cualquier otra localización. Después de la primera manifestación vascular, el riesgo esta aumentado para otras lesiones vasculares.

La disfunción endotelial es característica de la EB, y es causa de inflamación vascular así como de trombosis. Hay un número de moléculas identificadas, que son responsables de la disfunción endotelial en la EB. El óxido nítrico (NO) es una molécula altamente reactiva asociada con la actividad inflamatoria y la función endotelial. En la EB se han objetivado niveles aumentados de NO en suero, eritrocitos, líquido sinovial y humor acuoso, además de un stress oxidativo aumentado. Los niveles de factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF), son mayores en pacientes con EB, y se han asociado con aumentos de actividad de la enfermedad y con las concentraciones de NO. También se han visto aumentados los niveles de homocisteína plasmática, que se asocia a trombosis y también se la considera un marcador de actividad de la enfermedad.

Se han encontrado anticuerpos IgM anti-endotelio que provocan la activación endotelial generando un estado de hipercoagulabilidad (aumentan los niveles de factor VIII, factor XI, factor de von Willebrand y ristocetina, antitrombina III, y fibrinógeno) La fibrinolisis se encuentra disminuida y hay menores concentraciones de proteína C y de trombomodulina soluble en el plasma. La actividad plaquetaria está aumentada. Los niveles de activador tisular del plasminógeno son menores en pacientes con EB y trombosis venosa profunda, lo que sugiere un defecto en la fibrinolisis. Además los pacientes con EB tienen un aumento del grosor íntima-media, y disminución de la distensibilidad arterial comparado con los controles.

Por último, la motilidad de los polimorfonucleares (PMN) neutrófilos está aumentada en EB debido al aumento de los niveles circulantes de IL-8, y TNF-alfa, los cuales también activan la superficie endotelial. También hay aumento de la expresión de E-selectina lo que hace que los neutrófilos se adhieran al endotelio, y facilita la migración en la pared del vaso afectado y más allá del mismo. Hay aumento del ICAM-1 soluble en EB, y su concentración se correlaciona con la actividad de la enfermedad.

Algunos estudios han sugerido la relación entre anticuerpos anticardiolipinas y la EB, pero debido al pequeño número de pacientes, especialmente con complicaciones trombóticas, hace difícil dar conclusiones significativas. En la literatura, la presencia de anticardiolipinas en la EB va desde 0-50%. No hay evidencia que soporte el rol de los anticuerpos antifosfolípidos y la complicación trombótica en la EB. Para Hull et al. los anticuerpos anticardiolipinas podrían tener implicaciones patogénicas en un subgrupo de pacientes con síndrome de Behcet.

La mayoría de las evidencias actualmente disponibles sugieren que la patogénesis de la EB probablemente no sea debida a un estado de hipercoagulabilidad, sino más bien al daño vascular inducido por inflamación, o disfunción endotelial intrínseca que puede servir como estímulo trombogénico en sí mismo. 

La vasculitis de la EB característicamente no es específica, y afecta venas, arterias y capilares de los órganos involucrados. El proceso inflamatorio vascular produce destrucción de la pared del vaso y condiciona la formación de aneurismas verdaderos o pseudoaneurismas, con riesgo de ruptura o sangrado. La oclusión venosa está determinada por la formación de trombos adherentes sin la presencia de tromboembolismo. La afectación de vasos pulmonares involucra grandes segmentos con formación de trombos en el lumen, por lo que no es frecuente el embolismo pulmonar sino el aneurisma de la arteria pulmonar. La oclusión de la vena cava es una complicación reconocida en la EB, siendo esta enfermedad una causa común de síndrome de vena cava en regiones donde la enfermedad es prevalente. La mutación HLA B51 ha mostrado incrementar el riesgo para tromboflebitis en ciertos grupos étnicos como los israelíes, pero no en otros.

En el tratamiento de la EB el uso de esteroides tópicos proporciona mejoría de las úlceras; estudios pequeños sugieren que el uso de sucralfato en suspensión mejora las ulceras tanto orales como genitales, disminuyendo el dolor y acortando el tiempo de curación. La talidomida es el tratamiento de elección de lesiones urogenitales, pero debido a sus efectos adversos, tales como la neuropatía, no es posible su uso rutinario. La colchicina inhibe las funciones de los neutrófilos, actuando directamente en la patogénesis por lo que se asocia con una mejoría significativa en la actividad de la enfermedad. La ciclosporina A generalmente se usa asociada a glucocorticoides o con otros inmunosupresores. El uso de infliximab, un anticuerpo anti FNT-α, tendría indicación en el caso de úlceras genitales refractarias o en la afectación ocular. La dapsona es útil en el tratamiento de las manifestaciones mucocutáneas y articulares. El uso de esteroides sistémicos se reserva para el eritema nodoso refractario a tratamiento con colchicina.

En cuanto al tratamiento de la TVP en pacientes con EB, lo ideal es el control de la inflamación para prevenir eventos trombóticos, más que la institución de una terapia anticoagulante. Sin embargo, si ocurre trombosis venosa hay que anticoagular a dosis estándar.



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