Universidad nacional de córdoba secretaría de asuntos estudiantiles dirección de inclusión social departamento de servicio social



Descargar 75.55 Kb.
Fecha de conversión13.03.2017
Tamaño75.55 Kb.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

SECRETARÍA DE ASUNTOS ESTUDIANTILES

DIRECCIÓN DE INCLUSIÓN SOCIAL - DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL


Entrevista:……………….. Hora…….... Trabajadora Social:………..……..………………………..………………..

Documentación (a completar por la Trabajadora Social al finalizar la entrevista):

Incompleta (falta):……………….……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Completa (fecha):....................................................................................................................................................



DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente solicitud se ajustan estrictamente a la verdad y me comprometo a comunicar cualquier modificación en los mismos inmediatamente producida. Si incurriera en falsedad en esta declaración, acepto la sanción que me corresponda, además de la caducidad de la beca y la devolución de lo indebidamente percibido.

- POR FAVOR, ESCRIBIR CON LETRA CLARA

1- DATOS PERSONALES
1.A-Apellido y Nombre: ________________________________________________________________________

1.B-Nombre elegido/autopercibido (solo las personas que por identidad y expresión de género, no se identifican con el nombre y sexo registrado en el DNI): _______________________________________


1.C-Fecha de Nacimiento: ________________________

1.D- Edad: ________________

1.E-DNI:________________________________ 1.F-CUIL: ____-_____________________-____

1.G-Género: Femenino ___ Masculino ___ Otro ________

1.H-Estado Civil:

Soltero/a ___ Casado/a o unión de convivencia ___ Viudo/a, separado/a o divorciado/a ___

1.I-País de nacimiento: _______________________________________

1.J-Domicilio actual: __________________________________________________________________________

1.K-Barrio: _________________________________________________________________________________

1.L-Ciudad:__________________________________1.M- Provincia: ___________________________________

1.N-Distancia en kilómetros entre el domicilio actual y el lugar donde vas a cursar estudios universitarios (completar solo si sos del interior): ______________________________

2- DATOS DE CONTACTO
2.A-Número de teléfono fijo donde se te pueda ubicar: (______)____________________________

2.B-Número de teléfono celular: (_______)_____________________________________



Es necesario que sí o sí dejes constancia de los dos contactos solicitados. Aclará si es tuyo o la persona por quien se puede preguntar para dejarte un mensaje.
2.C-Correo electrónico: ___________________________________________________________________

2.D-Perfil de Facebook:________________________________________


3- TRAYECTORIA ACADÉMICA
3.A-Carrera que pensás estudiar: _______________________________________________________________

Donde obtuviste información de la carrera?________________________________________________________

Por qué pensas estudiarla?____________________________________________________________________

3.B-¿Estás cursando el último año del secundario? Sí ___ No ___

3.C-Si ya egresaste, año de egreso del nivel secundario: _____________________________________________

3.D-Escuela donde cursas o cursaste: ___________________________________________________________ 3.E-Barrio:__________________________________________________________________________________

3.F-Orientación: ______________________________________________________________________________

3.G-Modalidad: Público ___ Privado ___ Semi-privado ___

3.H-Monto Cuota: $______________

3.I-Tiene Beca: Si ___ No ___

3.J-Si finalizaste el secundario en años anteriores ¿Cursaste otros estudios universitarios o terciarios?

Si ___ No ___ ¿Cuáles? _______________________________________________________________

3.K-¿Tuviste Beca Ingresante en años anteriores? Si ___ No ___ Año de otorgamiento: _______________

3.L-¿Sos actualmente beneficiario de Progresar y/o alguna Beca? No ___ Si ___ ¿Cuál?______________


4- ESTUDIOS EN 2017
4.A-¿Hiciste algún acercamiento a la UNC? (búsqueda de información, averiguaciones por cualquier medio, visita a ciudad universitaria, etc)
Si ___ No ___ Si tu respuesta es “No”, continúa en la pregunta 4.B

¿Cuál? ____________________________________________________________________________

¿Con quién? (marca con cruces)

Amigos/as ___ Familiar/es ___

Organizaciones sociales y/o políticas ___ Escuela ___

Otro/s ___ ¿Quién/es? ________________________________________________

4.B-¿Te estás preparando o pensás prepararte para el ingreso?

Si ___ No ___ Si tu respuesta es “No”, continúa en la pregunta 4.C.

¿Cómo?__________________________________________________________________________________

¿Con quién? (marca con cruces)

Amigos/as ___ Familiar/es ___ Organizaciones sociales y/o políticas ___

Profesor particular ___ Solo/a ___ Escuela ___ Academia ___ Otro/s ___

4.C-¿Tus profesores/as y/o tu Escuela, participaron de alguna iniciativa conjunta con la UNC?

No ___ Si ___ ¿Cuál? (marca con cruces)

Muestra de carreras en tu lugar de origen ___ Muestra de carreras en Ciudad Universitaria ___

”Redes” (charla en tu escuela y/o talleres artísticos) ___ ”Proyectando desde las escuelas” ___



Taller de orientación vocacional de la SAE ___ Otra: Si ___ No ___ ¿Cuál?________________

(si participaste de alguna iniciativa y no sabes el nombre, consulta en tu escuela como se llamaba el programa)

4.D-¿Tenés acceso a Internet? Si ___ No ___

En caso afirmativo, ¿dónde? Casa ___ Ciber ___ Escuela ___ Celular ___ Otro ___

¿Con qué frecuencia accedes a Internet?:____________________________

4.E-¿Utilizas correo electrónico? Si ___ No ___

4.F-¿Tenes conocimiento de Word, Excel, Power Point? Si________ No_____ Nivel Basico o Avanzado? ___

4.G-¿Tenés familiares directos/as cursando estudios universitarios y/o terciarios? (madre, padre, hermanos/as, etc.)


Parentesco

Nombre y Apellido

Institución

Carrera

Año en curso















































5-SITUACIÓN SOCIO - ECONÓMICA FAMILIAR
5.A-¿De quién dependes económicamente? (marque con cruz la/s opción/es que corresponda/n según su caso personal)

Familia de origen (padre, madre, hermanos/as) ___

Familia vincular (pareja propia, hijos/as propios/as) ___

Me mantengo solo ___

Otro (familiares de segundo grado u otras personas): ¿Quién? _________________
5.B-Llená los cuadros que presentamos a continuación.
Cuadro: Familia de origen (completar con los datos de todos los miembros del grupo familiar que vivas independientemente que aporten o no economicamente al grupo familiar)


Apellido y Nombre

Parentesco

Edad

Estado Civil

Nivel Educativo alcanzado1

Ocupación

Ingreso

(trabajos, jubilación, pensión, PROGRESAR,becas, Asig.Univ.H, cuotas alimentarias, rentas etc)





















$




















$




















$




















$




















$




















$




















$




















$

¿El grupo familiar percibe algún ingreso extra? (cuota alimentaria, cobro de alquiler, aporte de otro miembro de la familia, etc.)

Si ___ $___________ En concepto de _______________________________________

No ___


Cuadro: Familia Vincular (completar en caso de matrimonio, unión de convivencia, unión de hecho o si tenés hijos/as independientemente que aporten o no económicamente)


Apellido y Nombre

Parentesco

Edad

Estado Civil

Nivel

Educativo

alcanzado

Ocupación

Ingreso

(por su trabajo o jubilación, pensión, plan, Asig.Univ.H, etc.)





















$




















$




















$




















$

¿El grupo familiar percibe algún ingreso extra? (cuota alimentaria, cobro de alquiler, aporte de otro miembro de la familia, etc.)

Si ___ $___________ En concepto de _______________________________________

No ___



Programas

¿Quién es beneficiario?

(Escribir según parentesco, por ej. hermano, madre, pareja, etc. seguido del nombre y apellido del que lo percibe)

Asignación Universal por Hijo




Progresar




Boleto Educativo Gratuito




Paicor




Beca de Nación




Beca U.N.C.




Otro:





6- TRABAJO
6.A-¿Trabajas actualmente? Sí ___ No ___

6.B-Si trabajas, ¿cuántas días a la semana los haces? _________ ¿Cuántas horas por día? _________________

6.C-¿En qué trabajas? ________________________________________________________________________

6.D-Condición laboral: Formal (en blanco) ___ Informal (en negro) ___

6.E-¿Cuánto ganas mensualmente? $ ___________

6.F- Si no trabajás actualmente ¿lo hiciste antes? Si ___ No ___ ¿Dónde?_______________________________

¿Por cuánto tiempo?__________________________ Formal ___ Informal ___
7- VIVIENDA
7.A- La casa en la que vive el grupo familiar es: _____________________________________________________

a- Propia (aunque no esté escriturada); b- Cedida por familiares; c- Prestada por terceros; d- Vivienda en el lugar de trabajo (contratistas, caseros, etc); e- Ubicada en terrenos fiscales o asentamientos precarios; f- Usurpada; g- Alquilada; h- Paga un plan o hipoteca.
- Si alquila o paga un plan o hipoteca, ¿cuánto es el monto del alquiler o cuota mensual? $_____________

7.B-Composición y servicios que posee:

- Cantidad de integrantes bajo el mismo techo (incluido/a el/la solicitante): _______________________________

- Cantidad de ambientes en la casa? ___ Detallar (por ej: cocina, baño, dormitorios, etc):___________________

___________________________________________________________________________________________

- Dispone de: (marque con cruces)



Cloacas ___ Pozo séptico ___ Energía eléctrica ___

Gas envasado ___ Gas en red ___ Servicio de agua potable en el interior de su casa ___

7.C-¿Comparte vivienda con otro grupo familiar? Si ___ No ___

7.D-¿Comparte terreno con otra vivienda? Si ___ No ___
7.E-Si no vivís en Córdoba actualmente ¿dónde pensas vivir cuando vengas a estudiar?____________________

_______________________________ ¿Con quién?____________________

¿Averiguaste costos de vivienda? Si ___ No ___ Gastos proyectados aprox. $_________
8- TRANSPORTE
8.A-¿Qué medio de movilidad tiene tu familia? Tipo________________ Marca___________________ Año______

8.B-¿Tenés medio de movilidad propio? Si ___ No ___ ¿Cuál? _______________________________________

8.D-¿Sos actualmente beneficiario del Boleto Educativo Gratuito? Si ___ No ___

8.C-¿Tenés gastos extras de transporte público? Si ___ No ___ ¿Cuánto aproximadamente? $ ________

8.E-¿Tenés transporte directo desde tu barrio a Ciudad Universitaria? Si ___ No ___

8.F-¿Para venir a Ciudad Universitaria vas a necesitar transporte público diariamente? Si ___ No ___



9- SALUD
9.A-¿Tenés cobertura médica? Si ___ No ___

¿Cuál? Obra Social___ Mutual ___ Pre paga ___ Nombre:__________________________________________

9.B-¿En dónde te atendés para cuidar tu salud? (hospital, centro de salud, dispensario, etc.) _________________________________________________________________________________________

9.C-¿Cuál fue tu último exámen médico?________________________________________________________

9.D-Si vos o algún miembro de tu familia está realizando algún tratamiento médico, indicalo en el siguiente cuadro.


Parentesco

Nombre y Apellido

Tipo de enfermedad

Desde cuando la padece

Está en tratamiento, ¿dónde?

% que cubre la obra social o mutual

Gastos aproximados


































































10- DISCAPACIDAD
10.A-¿Presentás alguna condición bio-física/discapacidad que limita la realización de tus actividades o restringe tus posibilidades de participación?
Si ___ No ___ Si tu respuesta en “No”, continúa en la pregunta 10.G

10.B-¿Qué tipo de condición bio física?______________________________________________________

10.C-Esta condición bio-física/discapacidad presenta un carácter: Permanente _______ Temporario _______

10.D-¿Tenés Certificado de Discapacidad? Si ___ No___

10.E-Por esta condición ¿Requerís de apoyos técnicos o tecnológicos en tu vida cotidiana y/o para tu desempeño académico? (silla de ruedas, movilidad para traslados, bastón, audífonos, etc)
Si ___ ¿Cuál/es? ____________________________________ No ___

10.F-Si requerís esos apoyos, ¿Actualmente contás con el /ellos? Si ___ No ___



10.G-¿Algún familiar directo (padre, madre, hermanos/as) presenta alguna condición bio-física/discapacidad que limita la realización de tus actividades o restringe tus posibilidades de participación?
Si ___ ¿Quién?:____________________________ No ___

10.H-¿Qué tipo de condición bio física?_______________________________________________________

10.I-Esta condición bio-física presenta un carácter: Permanente ___ Temporario ___

10.J-¿Tiene Certificado de Discapacidad? Si ___ No ___
11- En este espacio podrás desarrollar otra información adicional que no esté contemplada en el formulario y consideres necesario hacer conocer tu condición de estudiante ingresante a la Universidad Nacional de Córdoba: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


1 Sin estudios, Primaria incompleta, Primaria completa, Secundaria incompleta, Secundaria completa, Terciario incompleto, Terciario completo, Universitario incompleto, Universitario completo.


Firma del estudiante solicitante: _________________________________


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal