V 9 de Octubre 00: 00 – 00: 00 Dr. Tal



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Tema #30: Hígado II (Hepatitis) Dra Arias


V 9 de Octubre

00:00 – 00:00

Dr. Tal.
*Objetivos: no fueron especificados

Hepatitis

*Hepatitis es la inflamación del hígado y está dada por la muerte de los hepatocitos.

*Clínicamente hay un cuadro de fiebre, ictericia y dolor abdominal con elevación de enzimas hepáticas por destrucción de los hepatocitos, liberando enzimas a nivel local y sanguíneo.

*Causas:


-Hepatitis viral: Virus hepatotrofos (A, B, C, D, E)  inflamación de hígado con necrosis de hepatocitos.

-Enfermedades sistémicas que afectan al hígado: Mononucleosis infecciosa (VEB), citomegalovirus (CMV), Fiebre Amarilla (produce un síndrome icterohemorrágica)



Hepatitis A

*Autolimitada

*Incubación de 2 a 6 semanas

*No cronifica ni tiene estado de portador, sólo se manifiesta de forma aguda, o a veces es subclínica.

*Excepcionalmente causa hepatitis fulminante

*Aumenta en países con pobres condiciones de higiene y salubridad.




*Cuando es por un agente infeccioso (virus), inicialmente en sangre se podrá detectar la presencia del antígeno (Ag), y posteriormente los anticuerpos (AC) o inmunoglobulinas (Ig’s)
*Virus:

-Picornavirus

-ARN, sin envoltura

-Transmisión fecal –oral

-inicialmente ↑Ac IgM, posteriormente ↑ IgG (inmunidad)

Hepatitis B

*Presentaciones clínicas:

-Hepatitis aguda seguida de resolución: Ac circulantes IgG (anti-HBs) neutralizan el virus, por eso la vacuna es efectiva

-Hepatitis crónica: estado de portador que puede evolucionar a cirrosis

-Hepatitis fulminante

*Incubación de 4 a 26 semanas

*Posibilita el desarrollo de la hepatitis D

*Se une a nuestro ADN y puede provocar hepatocarcinoma independientemente de si hay cirrosis o no.

*Virus:

-Hepadnaviruses



-ADN (único virus de hepatitis ADN)

-Estructuralmente tiene:

a) Cápsula: contiene los Ag de superficie

b) Core, zona central o corazón

c) ADN

-Antígenos



a) HBcAg: “Antígeno Core”, permanece en los hepatocitos para ensamblaje del virus

b) HBeAg: “Antígeno E” o “Precore”, se dirige a la sangre

c) HBsAg: “Antígeno de Superficie” se secreta en grandes cantidades, está en los hepatocitos y en el suero. Por sí solo no es infectivo

El E y el S son los que se usan en test serológicos, el Core no porque no está expuesto en la sangre.

-Detectable en sangre en hepatitis aguda y crónica

-Presente en todos los fluidos corporales: saliva, sangre, semen, etc. Nota: no está en las heces porque estas no son fluidos corporales.

-Su ADN polimerasa es una transcriptasa reversa:


  • Lo normal que ocurre en nuestras células es que una ARN polimerasa transcriba el ADN en ARN, y que este se traduzca a proteínas

  • La transcriptasa reversa usa molde intermedio de ARN para sintetizar el ADN viral, replicando al virus

-HBx: “proteína de la región X”, interviene en el desarrollo del carcinoma hepatocelular.

Fases de la infección del VHB

*Proliferación:

-Hepatocito infectado – Hay viriones completos (con todos sus Ag), el HBsAg y el HBcAg son expresados por el CMH I (Complejo Mayor de Histocompatibilidad) en la membrana de os hepatocitos y presentan los antígenos a los linfocito T CD8 citotóxicos que destruyen los hepatocitos infectados. Por eso infección aguda→ Necrosis hepatocitos → ↑ [enzimas]p (AST, ALT)

*Integración:

-En los hepatocitos infectados no destruidos (no todo él hígado se necrosa, algunas células escapan de reacción inmune), el ADN viral se incorpora al del huésped – se integra usando un molde intermedio de ARN

*Suspensión de replicación viral:

-Cuando la [Ag]p hace un pico, empiezan a aparecer los Ac

-Los Ac neutralizan los Ag y la infectividad cede

-Lo ideal es llegar a un estado en que se detecte en sangre los Ac pero no los Ag

-Sin embargo como el ADN viral ya quedó integrado al del huésped el riesgo de carcinoma hepatocelular persiste aunque la infección resuelva sin haber cronificado ni provocado secuelas como cirrosis.



Diagnóstico Serológico Hepatitis Aguda (importante)

*HBsAg aparece en sangre antes del comienzo de los síntomas, se eleva durante la enfermedad y declina entre 3 a 6 meses

*HBeAg aparece después del HBsAg y representa replicación viral activa (cuadro en la imagen)

*En el clímax de la enfermedad aguda hay una máxima concentración de los antígenos S y E.

*Antes de que los síntomas resuelvan, el HBeAg ↓por aparición del Anti-HBe, que se vuelve detectable poco después de neutralizar al Ag E.

*A los 6 meses el Ag de superficie es indetectable, y ya ha habido un aumento de los Ac Anti-Core (anti-HBc), inicialmente el IgM (simultáneo al inicio de los síntomas y liberación de transaminasas) que baja conforme acaba la fase aguda, y el IgG que se mantiene. Estos NO confieren inmunidad. .

*Después de 7 meses cuando ya los síntomas han pasado, se elevan los AC Anti-HBs, representando la resolución de la enfermedad y la inmunidad permanente (protección durante toda la vida), que se comprueba su efectividad si el Ag de Superficie es indetectable en sangre

*En la hepatitis crónica, puede haber Anti-HBc sin Anti-HBs.



Diagnóstico Serológico Hepatitis Crónica (importante)

*Estado de portador – presencia de HBsAg persiste en suero incluso después de 6 meses a partir de su detección inicial.

*No necesariamente hay replicación viral y pueden ser asintomáticos, pero las enzimas se mantienen elevadas, junto con HBsAg y HBeAg.

*Los Ac Anti-HBc se comportan igual que en el caso anterior, por lo que también estarían elevados, pero recordemos que no confieren inmunidad.

*El Ac Anti-HBe sí puede aparecer, pero mucho más tarde (hasta años después)

*Los Ac Anti-HBs no logran elevarse, o si lo hacen, no son efectivos, por lo que no son capaces de neutralizar el Antígeno de Superficie, el cual seguirá elevado en sangre.

*Si hay HBeAg y HBsAg y ADN del virus, acompañados de anti- HBc sin presencia de anti-HBs efectivo, significa replicación viral activa, daño hepático progresivo y riesgo de cirrosis

*Es posible que haya HBsAg a pesar de haber sido neutralizado (no hay replicación viral activa), lo cual se sigue considerando hepatitis crónica.

*En resumen, lo que define la cronicidad es la presencia del HBsAg por más de 6 meses

*Alguien pregunta qué pasa si el HBsAg está elevado por una reinfección, la profe dice que se diferenciaría en que puede volver a elevar los IgM, yo añadiría que habría Anti-HBs, o que si la persona ya tenía inmunidad, no debería reinfectarse XD.



Hepatitis C

*Transmisión principalmente por inoculaciones y transfusiones sanguíneas (Importante preguntar transfusiones en historia clínica). Transmisión sexual es baja, y perinatal es menor que la B

*La infección aguda del VHC en general no se detecta clínicamente, sino que generalmente se encuentra por pruebas de función hepática rutinarias que salen alteradas, se hace una biopsia que sale con hepatopatía crónica evolucionada, y se decide mandar serología.

*La mayoría progresan a enfermedad crónica

*Un 20% hacen cirrosis, y estos pueden hacer un hepatocarcinoma secundario a la cirrosis (ya no por ADN oncogénico como el VHB)

*Virus:


-Hepacivirus de la familia Flavivirus

-Periodo de incubación de 2 a 26 semanas

-ARN

-Tiene alta inestabilidad genómica y variabilidad antigénica lo que dificulta el desarrollo de una vacuna (Ac para un antígeno en específico no sirven, porque cambia sus antígenos)-



*Los títulos altos de IgG Anti-VHC no proporcionan inmunidad efectiva

*La cirrosis puede desarrollarse de 5 a 20 años después de la infección aguda



Diagnóstico Serológico Hepatitis C

*En infección aguda de VHC se detectan Ac Anti-VHC en 50 a 70% de los casos, en el resto aparecen de 3 a 6 semanas

*En infección crónica del VHC se detecta ARN circulante del virus

*Es característica la elevación episódica de las transaminasas que alterna con periodos en que se encuentran valores normales



Hepatitis D

*Virus:


-Conocido como “Virus de la Hepatitis Delta”

-ARN


-Es dependiente de la información genética proporcionada por virus B para multiplicarse y solamente causa hepatitis en presencia de este.

*Puede aparecer en confección aguda o como sobreinfección de un portador crónico de VHB. La coinfecciones produce una hepatitis cuya gravedad va de leve a fulminante, pero la sobreinfección de un portador crónico de VHB tiene mayor riesgo de cronificar y de producir daño hepático. (esto se resume en esquema de siguiente página)

*Coinfección: un individuo sano adquiere ambos virus simultáneamente. Se desarrolla hepatitis, cuyo desenlace puede ser:

-Recuperación con inmunidad: 90% (a diferencia dl VHC, este si es susceptible a la inmunidad específica)

-Cronificación y cirrosis: 6-7%

-Hepatitis fulminante y muerte: 3-4% (casi todos los virus tienen una baja probabilidad de terminar así)

*Sobreinfección de VHD en un portador de VHB: Como ya el hígado estaba dañado previamente:

-Recuperación con inmunidad: 10-15% (% relativamente ↓ de curación o recuperación completa)

-Cronificación y cirrosis: 80% (↑ porcentaje)

-Hepatitis fulminante y muerte: 7-10% (↑riesgo)





Diagnóstico Serológico Hepatitis D

*ARN del virus puede detectarse en sangre en los primeros días de la enfermedad

*IgM anti VHD es el indicador más fiable de exposición reciente, pero sólo sirve en las primeras semanas-mes de la enfermedad antes de ser reemplazada por IgG

Hepatitis E

*Transmisión entérica por agua

*Periodo de incubación de 6 semanas

*Principalmente en adultos jóvenes

*Aunque tiene una incidencia baja, se asocia a una elevada tasa de mortalidad en mujeres embarazadas de hasta 20%

*En la mayoría de los casos la enfermedad es autolimitada (Similar al VHA)

*No cronifica

Diagnóstico Serológico Hepatitis E

*ARN del virus podría detectarse antes del inicio de los síntomas, pero no es tan usual

*El inicio de los síntomas coincide con aparición de IgM Anti-VHE

*De 2 a 4 semanas después disminuye el IgM y se eleva el IgG



Morfología de las hepatitis

la foto-20.jpg la foto-19.jpg

*Esto es lo usual en hepatitis viral, sin embargo hay que recordar que no es la única causa




Alguien pregunta qué tan frecuente es presentar síndrome colestásico después de hepatitis A. La profe dice que se manifiesta con los síntomas agudos como ictericia, fiebre, dolor abdominal. Si se encuentra IgM Anti-VHA, ya no se acostumbra mandar biopsia (muy invasiva e innecesaria), pero si se hiciera, se encontraría colestasis (que es la causa de la ictericia)
*Como en todo tejido hepático espacio porta y vena central, con trabéculas de hepatocitos en medio.

*Hepatitis aguda:

-En Espacio porta hay ↑ linfocitos (inflamación aguda)

-En las trabéculas hepáticas hay degeneración y balonamiento, apoptosis, presencia de macrófagos, colestasis. Por la baja irrigación, la zona 3 o centrolobulillar es la que más se destruye y libera enzimas.

*Hepatitis crónica:

-En Espacio porta también hay infiltrado inflamatorio pero menos intenso que el de la hepatitis aguda

-En las trabéculas hepáticas podemos encontrar puentes de necrosis y puentes de fibrosis (exclusivos de daño crónico). También se encuentran macrófagos, linfocitos, apoptosis, y otros hallazgos que podrían orientarnos a identificar el agente etiológico:


  • Hepatocitos hinchados con aspecto de vidrio esmerilado (borroso) sugiere VHB. Se confirma con Tinción de orceína que tiñe el antígeno de superficie VHB como se ve en la imagen de arriba a la derecha.



  • Acúmulos de agregados linfoides (grupos de linfocitos bien delimitados) y esteatosis (exceso de grasa que se ve como espacios blancos en los hepatocitos) sugieren VHC. A la derecha y abajo vemos una biopsia de un cilindro hepático (biopsia tomada con aguja) con estas características y la misma imagen con mayor aumento.

-Importante correlación clínica (transfusiones) y exámenes de laboratorio (Anti-VHB, Anti-VHC, antígenos, ARN, etc.) A veces sólo se puede decir que es crónica, el grado de fibrosis y el grado de inflamación. Por eso es importante mandar buena información cuando se pide una biopsia, no siempre se tiene acceso al expediente, y cuando no hay suficiente información, se reporta una lista con varios diagnósticos diferenciales con los que es compatible, y el clínico tendrá que ser el que haga la correlación.

*Macro: en hepatitis B y cualquier cirrosis en general, como vemos en la imagen de la derecha, hay nódulos regenerativos de variable tamaño, rodeados de una fibrosis que se ve blanco-amarillenta. La macro no es suficiente para determinar si es por hepatitis B.

.

Evolución clínica de las hepatitis virales

*Hay varias posibilidades (curar, cronificar, evolución lenta, evolución rápida):

-Los pacientes pueden alcanzar remisión espontánea (independientemente del virus)

-Mostrar enfermedad indolente durante muchos años y posteriormente hacer cirrosis (VHB, VHC, VHD)

-Enfermedad rápidamente progresiva y desarrollar cirrosis en pocos años

*Principales causas de muere:

-Insuficiencia hepática y encefalopatía hepática

-Hematemesis masiva por sangrado de várices esofágicas (secundario a hipertensión portal por cirrosis)

-Hepatocarcinoma, principalmente por VHB, VHC, VHD

Conclusión:

*Lo más importante es correlacionar las alteraciones clínicas y de laboratorio con la patología del paciente y los hallazgos radiológicos, anatomopatológicos e histopatológicos



Transcrito por Daniel Josué Ramírez Cruz – Dudas, Correcciones, Comentarios, Quejas, Insultos o Amenazas: como comentario bajo el post, por WhatsApp, por inbox o por mensaje de texto.



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