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XXII CONGRESO ARGENTINO DE

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Editorial

Estimados Colegas y amigos:

Nos hemos reunido nuevamente como cada dos años, con el claro objetivo de intercambiar experiencias, y actualizar protocolos de tratamientos que serán aplicados a nuestros pacientes

Sabemos lo difícil pero hermosa que es nuestra misión en esta área de la Medicina, y como se ajustan a nuestro accionar diario las palabras de la Beata Sor Teresa de Calcuta cuando dice:

“A veces sentimos que lo que hacemos es sólo una gota en el mar, pero el mar sería menos si le faltara esa gota.” Cada uno de nosotros somos esa gota que contribuye a rehabilitar y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Trabajando en la rehabilitación interdisciplinaramente, hacemos posible que esas gotas sean un mar.

Quiero darles la bienvenida, espero que encuentren en este ámbito la sabiduría necesaria para aprender y poder dar un poco más cada día,

Quiero hacer partícipe a los lectores mi agradecemiento:


  • A Dios por habernos permitdo estar reunidos en este marco tan especial donde se une el conocimiento y el reencuentro con colegas y maestros.

  • A los Profesionales Nacionales y Extranjeros que al ser convocados nos dieron su apoyo incondicional.

  • A los integrantes del Comité organizador y científico que prestaron su colaboración permanente y trabajaron por nuestra querida SAMFYR

  • A mis hijos y sus familias que me acompañaron en todo momento en esta difícil empresa.

  • A las Empresas Auspiciantes que confiaron en nosotros y que con sus aportes económicos se pudo lograr este evento

Gracias a todos y bienvenidos!!!

Dra Noemí Burgos



Conferencias y Simposios

Auditoría en discapacidad y rehabilitación

Dras Mirta A. Rossi, Miriam Weimberg (Argentina)


Conceptos en rehabilitación

Según el informe Mundial sobre Discapacidad efectuado por la OMS en 2011 todas las personas sufrirán algún tipo de discapacidad transitoria o permanente en algún momento de su vida y las que lleguen a la senilidad presentarán dificultades crecientes de funcionalidad. La discapacidad es compleja y las intervenciones para superar las desventajas asociadas a ellas son múltiples, sistémicas y varían según el contexto. Durante esta década la prevalencia está aumentando. A partir de la mayor población anciana, las secuelas de accidentes, los éxitos tecnológicos en el tratamiento de las enfermedades y los daños que antes eran mortales, han inducido casi como lógica consecuencia al aumento de los días de hospitalización con el incremento del gasto médico por un lado y al taponamiento de los servicios por otro.

La rehabilitación ayuda a potenciar al máximo la capacidad de vivir normalmente y a reforzar la independencia de las personas con discapacidad. Los obstáculos se pueden superar con un adecuado tratamiento.

En este marco los sistemas de salud se vieron obligados a implementar tratamientos de rehabilitación y medidas de prevención.

Aparecen las instituciones de rehabilitación y la especialidad de rehabilitación. “La rehabilitación se define como un proceso continuo y coordinado para obtener la restauración máxima de la persona discapacitada en los aspectos físico, psíquico, educativo, profesional y ocupacional, con el fin de reintegrarlo como miembro productivo a la comunidad así como promover las medidas que busquen prevenir la discapacidad “OPS (consenso 1968)
Modalidades de atención en rehabilitación

Dentro de la atención de la salud se ha postergado el desarrollo de los servicios de rehabilitación, dado que la concepción de la rehabilitación corresponde al último nivel, lo que actualmente no se puede concebir, puesto que la atención a las personas discapacitadas debe ser contemplada desde la etapa de promoción hasta la rehabilitación propiamente dicha.

Sólo cuando la función del asistido alcanza su máximo potencial, como resultado del plan asistencial aplicado, el programa de rehabilitación es realmente efectivo.

La atención se encuentra dificultada por:



  1. La escasez de servicios y la prolongada permanencia de los usuarios dentro del sistema limitando de esta manera la accesibilidad.

  2. La utilización por parte de los demandantes es con frecuencia excesiva por la facilidad y la falta de control que otorga la Seguridad Social.

El financiamiento está distorsionado porque se aplica a la mayor tecnología y no a las intervenciones que apunten a la funcionalidad para lograr la integración.

Hay otros factores que juegan un rol importante, la familia se va alejando paulatinamente de la persona afectada, que se siente así relegada. En otras ocasiones las familias son realmente incontinentes para apoyar las 24 hs del día.

Estas realidades han llevado a que surgieran posibilidades de atención diversas, como internación, hospital de día y atención domiciliaria.
Rehabilitación en hospitales generales

Uno de los mayores problemas para el desarrollo armónico de los servicios de rehabilitación en el sector salud, es la falta de conocimiento que los médicos en general y los administradores de salud en particular, muestran sobre este tema. Esto es el resultado de la ausencia del mismo en los programas de pregrado y la presencia en el sector público y privado.

Otra de las dificultades es el desacuerdo que existe acerca de qué es la rehabilitación y cómo debe ser ofrecida y ejecutada.

Las bases para el buen funcionamiento de todo servicio son la accesibilidad, utilización y el financiamiento. En el caso del servicio de rehabilitación son la integralidad, funcionalidad e integración

Para brindar un servicio eficiente, eficaz y de calidad se debe tener en cuenta la referencia y la derivación hacia el lugar y en el momento oportuno, la relación costo beneficio, apropiada coordinación y comunicación, usuarios informados y orientados y la estrategia de integración.

El servicio de rehabilitación del hospital debe ser estructurado en forma tal que permita la derivación desde y hacia otras especialidades, la buena práctica aconseja establecer actividades clínicas conjuntas con aquellas disciplinas que tengan mayor demanda.

Debe tener una estrecha relación con terapia intensiva ya que en los estados agudos es dónde se determina el pronóstico funcional de los cuadros graves.

Los servicios que atienden enfermedades crónicas deben relacionarse con rehabilitación para prevenir los riesgos de discapacidad que aparecen con la mayor edad.

De cualquier manera y con el fin de mejorar la eficiencia y la equidad en los servicios y los sistemas de cobertura, es imprescindible contar con instrumentos que permitan determinar con adecuada objetividad el grado de efectividad del servicio de rehabilitación que el usuario recibe.

Con este criterio se utiliza la Medida de Independencia Funcional (FIM) que permite realizar un seguimiento del paciente y dar una orientación para quien no es de la especialidad.


Auditoria en patologías más frecuentes

Politraumatismos por accidentes y violencia

Síndromes medulares

Accidente Cerebrovasculares (ACV)

La rehabilitación se construye sobre un paradigma excelente: la enfermedad produce restricción de la función y ésta restricción puede ser tratada, aliviada, restituida o compensada desde un modelo médico.

Rehabilitación del niño hipotónico según el Concepto de Castillo Morales

Dra Hebe Castillo (Argentina)


En todo niño que presenta un síndrome hipotónico se debe buscar un diagnóstico etiológico. Muchos de ellos son fáciles de diagnosticar por su clínica y estudios simples, como el síndrome de Down, otros requieren estudios genéticos o metabólicos, pero vale la pena el esfuerzo ya que varios de ellos son tratables con medicación específica como los déficits de carnitina o la enfermedad de Pompe.

Desde el concepto del Dr Rodolfo Castillo Morales, realizamos el diagnóstico y tratamiento funcional motor, visual, del complejo oro-facial (COF) y todas sus otras funciones, el diagnóstico de la capacidad de aprender y comunicarse, como ejes importantísimos en la relación con las demás personas, sus familiares y sus pares. El diagnóstico ecológico, para respetar su cultura, sus costumbres y el medio en el que vive. El diagnóstico antropológico y el social.

Ponemos el eje en lo positivo, las capacidades que el niño nos demuestra y destacamos la persona detrás de la Patología.

Nuestro objetivo final es:

- Lograr motivaciones

- Lograr posturas simétricas.

- Lograr fases e interfases.

- Regular el tono y la tensión muscular.

Tomando como base la comunicación y la participación del niño, activamos el sistema visual, auditivo, orofacial, táctil, vestibular, olfativo, gustativo y vibratorio para permitir al paciente que sienta que puede hacer al optimizar el contacto corporal.


Valoración y tratamiento del prematuro y del recién nacido. Enfoque terapéutico en rehabilitación

Dra María de los Ángeles Redondo García (España)


La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como recién nacido prematuro o pretérmino al niño cuyo parto se produce entre las semanas 22 y 36 más 6 días de amenorrea, es decir, entre los 154 y 258 días de amenorrea. El límite superior 36+6 esta consensuado y esta fijo desde hace años, no así el límite inferior que se ha modificado en función de la mayor supervivencia y morbilidad de los niños, actualmente no se consideran viables niños menores de 23 semanas de gestación.

La OMS fija el límite de la viabilidad en las 22 semanas y 500 gr. de peso, se entiende por tal, a la edad gestacional en la que la decisión de tomar actitudes obstétricas más intervencionistas o proporcionar tratamiento activo al recién nacido pueden cuestionarse, desde el punto de vista ético, deontológico, y de relación costo/beneficio, dada la evolución a corto y medio plazo de los niños.

La llamada zona gris se utiliza a menudo para identificar un periodo de incertidumbre pronostica de morbi-mortalidad, de incertidumbre sobre la actuación terapéutica a desarrollar, en el caso que se produjera en ese momento el parto. No hay acuerdo en los límites pero en todas las naciones oscilan entre las 22 y 26 semanas. Pero es una zona difícil de fijar pues en ocasiones no es fácil saber con certeza la semana de gestación y la oscilación de 1ó 2 semanas hace que la definición y actitud terapéutica y pronóstica sean diferentes.
Clasificaciones de prematuros


  1. Por la edad gestacional

  • Prematuro tardío: niño que nace con 34 o más semanas de gestación

  • Gran prematuro o muy prematuro: aquel que nace antes de la semana 32.

- Prematuro extremo: niño que nace antes de la semana 28.

2. Por el peso

- Recién nacido de bajo peso (RNBP): < 2.500 g.

- Recién nacido de muy bajo peso (RNMBP): < 1.500 g.

- Recién nacido de extremado bajo peso (RNEBP): < 1.000 g

3. Unificada

- Recién nacido de bajo peso (RNBP): recién nacido con un peso al nacer inferior a

2.500 g, independientemente de la edad gestacional.

- Recién nacido pretérmino de muy bajo peso (RNMBP) o gran pretérmino: recién

nacido con un peso al nacer inferior a 1.500 g o con una edad de gestación menor de 32 semanas.



  • Recién nacido pretérmino de extremado bajo peso (RNEBP) o extremadamente pretérmino: recién nacido con un peso al nacer menor de 1.000 g o con una edad de gestación inferior a 28 semanas.

  • Prematuro tardío o casi a término: niño nacido con una edad de gestación de 34 a 36 semanas.

  • Prematuro con bajo peso para su edad gestacional: niño cuyo peso es menor al peso adecuado para su edad gestacional, en 2 desviaciones estándar (o en percentil 10). Este hecho es posible a cualquier edad de gestación.

Durante los tres primeros años de vida (36m) cuando se explora a un prematuro hay que realizar la corrección de su edad, es decir, siempre hay que entrecomillar la edad que tendría si hubiera nacido a las 40semanas de gestación. Es decir se habla de edad cronológica (la real), edad corregida (la que debería haber tenido de no ser prematuro) y los rehabilitadores hablamos de edad postural (la que manifiesta en la exploración el niño mediante los patrones y conductas motoras)
Incidencia

La incidencia de prematuros se sitúa entre el 8 al 10% de los nacidos, pero esta cifra se ha ido incrementando progresivamente, sobre todo en los prematuros extremos, este incremento, según los datos epidemiológicos, está ligado entre otros factores al mayor número de embarazos múltiples, en relación con las técnicas de reproducción asistida, y al aumento de la edad de las gestantes, aunque también está produciéndose un aumento de gestantes menores de 16 años.

En el hospital Doce de Octubre, en un estudio retrospectivo en los últimos 10 años se han producido un total de 54293 nacidos vivos, de los que 3050 han sido prematuros, siendo la cifra en el 2004 de 6326 nacidos y 194 prematuros y en el 2013 4176 nacidos vivos de los que 327 son prematuros. Es decir ha disminuido el número de nacidos vivos casi en un 33% y el porcentaje de prematuros ha aumentado en un 168,55%.
Factores de riesgo de parto prematuro:


  • Maternos: Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Nefropatías

Hemorragias de origen placentario

Nutrición materna: hábito vegetariano, o dieta pobre en proteínas,

facilita la prematuridad (australiano)

Edad: menores de 19 años o mayores de 40

Adicciones a nicotina, alcohol, drogas.

Embarazos múltiples

Fecundación in vitro (iFIV)

Abortos fallidos



  • Placentarios: Polihidramnios

Rotura precoz de membrana

  • Fetales: Malformaciones congénitas

Infecciones fetales
Morbilidad y secuelas de la prematuridad

Hay que diferenciar entre los problemas de salud que emanan de un nacimiento precoz con inmadurez manifiesta en determinados órganos y que mejoran progresivamente al “crecer” el prematuro, con las secuelas de la prematuridad.




  • Problemas de salud del prematuro

Anemias

Hipotermia

Hipertensión arterial

Cardiopatías congénitas (persistencia del ductus arterioso, hay que tratarlo con

ibuprofeno o Indometacina)

Apneas >15-20” asociadas a bradicardia

Hiperbilirrubinemia

Inmadurez del aparato digestivo: incoordinación de la succión/deglución, reflujo

gastroesofágico, enterocolitis necrotizante

Inmadurez del aparato urinario: con disminución del filtrado glomerular, alteraciones

hidroelectrolíticas.

Alteración de la conducta por alteración del ritmo vigilia-sueño, con llanto débil.




  • Alteraciones sensoriales

      • Hipoacusia: en los prematuros con peso menor de 1500gr, con hipoxemia /isquemia perinatal y que hayan presentado hiperbilirrubinemia, infecciones intraútero, malformaciones craneofaciales, los que precisan ventilación mecánica por un periodo mayor de 5 días, siempre hay que realizar un cribado auditivo.

La hipoacusia es 3 veces más frecuente que el síndrome de Down, y 25 veces más frecuente que el hipotiroidismo, en España el screening del hipotiroidismo es universal pero no la detección de hipoacusia.

El cribado de hipoacusia es positivo cuando el umbral supera los 40dbs, se debe realizar en ambos oídos, y hay que remitirlos al otorrino laríngologo entre los 3-6 meses para la realización de potencial evocado auditivo de troco cerebral (PEATC), así si está alterado se tiene que repetir al mes.




  • Alteraciones visuales: la Retinopatía del prematuro (ROP) produce una alteración en la progresión de la vascularización retiniana y puede llegar a producir ceguera.

Actualmente y debido al control exhaustivo, del tratamiento con oxigeno y la no excesiva iluminación en las salas de neonatos prematuros, su incidencia ha disminuido y las lesiones, cuando aparecen, son de carácter leve que progresan espontáneamente a la normalidad.

Se estima que el 65% de los prematuros con peso al nacer inferior a 1250 gramos y el 80% de los menores de 1000 gramos presentan algún grado de ROP

La ROP puede conducir a errores refractivos, ambliopía estrabismo o, ceguera debida a desprendimiento de retina.

Debe ser revisado, según diferentes criterios, por un oftalmólogo, todos los niños con edad de gestación igual o inferior a 32 semanas y/o peso al nacer menor o igual a 1500 gramos, aunque algunos hospitales han restringido estos criterios, la primera revisión se realiza a la 4-6 semanas de vida., si presenta ROP cada 7 días y en caso contrario cada dos semanas hasta finalizar la vascularización.




  1. Lesiones respiratorias

  • Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR): afecta casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino de edad menor a 30 semanas, de sexo masculino, cuadro agudo debido a la inmadurez pulmonar tanto para segregar surfactante como para realizar un buen intercambio gaseoso.

El síndrome del distress respiratorio cursa con taquipnea, tiraje costal, quejido y aleteo nasal. La evolución natural hacia una enfermedad pulmonar restrictiva crónica, ha cambiado gracias a tres medidas terapéuticas la administración ante la amenaza de parto prematuro a las madres de corticoides, y precoz al neonato de surfactante traqueal y a la asistencia ventilatoria bien con CiPAP o con ventilación mecánica.

  • Displasia Broncopulmonar (DBP/EPC): es la complicación más frecuente de la prematuridad, se la relaciona con la edad gestacional (menor de 1000gr y mayor de 32 semanas postconcepcionales), caracterizada por dependencia de oxigeno por un periodo mayor de 28 días. La incidencia se estima en un 10-30%. De etiopatogenia multifactorial: prenatal, genética, infecciones sobre añadidas, necesidad de ventilación mecánica y factores nutricionales. Clínicamente lo que caracteriza a la DBP es la dependencia prolongada del oxígeno.

Clasificación:

  1. DBP leve, cuando la dependencia del oxígeno es superior a 28 días en la

etapa postnatal inmediata.

  1. DBP moderada si la dependencia del oxígeno continúa a las 36 semanas de edad corregida y es necesaria una fracción inspirada de oxígeno menor del 30%

  2. DBP grave si a las 36 semanas la necesidad de oxígeno es superior al 30%

y/o precisa algún tipo de soporte respiratorio mecánico. En ocasiones se van

a su domicilio con monitorización pulsioximetrica y oxigenoterapia.




  1. Lesiones del SNC

La afectación cerebral puede ser muy variada, entre otras formas:

- Hemorragia de la matriz germinal/Hemorragia intraventricular (HMG/HIV):

es la más frecuente, gran factor pronóstico de lesión. Su incidencia se eleva al 15%

de RN menores de 1.500g, aunque puede tener un origen prenatal, en el 60-70% se

originan en las primeras 6 horas de vida. Anatomofisiologicamente la alta

incidencia se debe a que la matriz contiene precursores de neuroblastos y glía rica

en vasos frágiles sin capa muscular, lo que hace que sea vulnerable a la agresión

hipóxico-isquemica, máxime por el alto requerimiento metabólico que precisa.

El sangrado evoluciona a lesión quística subependimaria y en el 90% de los casos

se extiende a ventrículos laterales denominándose hemorragia intraventricular.

El 15% de RNPT con HMG/HIV presentan infarto hemorrágico periventricular

(IHP).


La clínica está caracterizada por 3 síndromes principales (Volpe):

    • Deterioro agudo “catastrófico”

    • Deterioro subagudo

    • Asintomático (la forma más frecuente)

Diagnóstico: la ecografía es el método de elección, se propugna un estudio

ultrasónico al nacimiento para detección de daño, otro a los 4 días y repetir a los 5

días para valorar la evolución y/o extensión del la HIV.

Desde el punto de vista ecográfico siguiendo a Cabañas y Pellicer, se cuenta con la

siguiente clasificación:


    • Grado 1: localizada en la matriz germinal (MG) subependimaria

    • Grado 2: menos del 50% del ventrículo lateral (VL) ocupado en proyección

sagital

  • Grado 3: A. La sangre ocupa > 50% y distiende el VL

B. HIV masiva con sobredistensión importante de los VL,

ocupación del III y IV ventrículos y cisterna magna. Mayor

riesgo de desarrollar ventriculomegalia posthemorrágica

El pronóstico: depende del grado de HIV:



  • Grado1 y 2: 10% diplejía espástica = en RNPT sin HIV

  • Grado 3: A. 40% problemas motores (di/cuadriplejía espástica) y/o del

aprendizaje

B. 80% desarrollan secuelas graves. Con hemiparesia

contralateral a HIV.


  • Leucomalacia periventricular: ocurre en 3-9% de RN <1.500g, pero en estudios

necropsicos la incidencia es 5 a 10 veces mayor. Se postula como origen una

disminución de la perfusión de la arteria cerebral media que conlleva a una isquemia

entre las ramas estriadas y las corticales produciendo una necrosis de la sustancia

blanca a 1cm de la pared del ventrículo lateral.

Si se produce una necrosis localizada se pierden todas las series celulares y se producen cavidades quísticas, los quistes se forman a los 20 días de la agresión, por el contrario en las lesiones más difusas se pierden preferentemente los oligodendrocitos, conllevando un retraso en la mielinización, disminución del volumen de la sustancia blanca y aumento de los ventrículos laterales.

Según Vries se clasifican en: (Vries el al, 1992)



  • Grado 1: densidades periventriculares transitorias (>7 d) simétrica en región

periventricular. Mayor afectación en plexos coroideos, No se

producen quistes.



  • Grado 2: quistes localizados en el ángulo externo del ventrículo lateral

  • Grado 3: quistes extensos frontoparietales y/o occipitales periventriculares

  • Grado 4: quistes extensos en la sustancia blanca subcortical

Clínica:

  • Grado 1: afectación leve en el 10%

  • Grado 2: presentan secuelas el 66% y de estos el 50% graves con diplejía

espástica,

  • Grado 3: siempre tienen secuelas graves, tetraparesia espástica y alteraciones

Cognitivas

  • Otras:

  • Ventriculomegalia posthemorragica (VPH)

  • Necrosis neuronal selectiva

  • Lesiones cerebrales isquémicas focales

  • Necrosis pontosubicular

  • Necrosis y/o hemorragia de los ganglios basales

  • Hemorragia cerebelosa

  • Hemorragia subaracnoidea

  • Leucoencefalopatía telencefálica perinatal


Valoración del prematuro

Hay que realizar una historia clínica detallada, en la que hay que incluir antecedentes familiares sobre todo maternos, personales, entre los que prevalecen el ritmo del sueño, necesidades respiratorias, si esta con apoyo ventilatorio, intubación, tratamientos, etc.

En la valoración funcional del neonato no son validas las pruebas de exploración habituales, siendo necesario adaptarnos a las transformaciones que presentan los niños tan cambiantes en un breve espacio de tiempo.

Los prematuros que están en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) están muy inestables, y en ocasiones la propia exploración puede ser origen de mayor inestabilidad, por lo que ésta, debe ser rápida, incruenta, repetida frecuentemente en el tiempo y que nos sea útil para la detección precoz de patología o riesgo de lesión neurológica.

Una buena opción es la valoración descrita por primera vez por Konrad Lorenz de unos patrones motores internos, presentes ya en la vida intrauterina, conocidos como Movimientos Generales (MG) que afectan el cuerpo en su conjunto y que tienen interés para la valoración clínica, debido a su complejidad, larga duración y frecuente recurrencia. A los MG de niños anormales les falta complejidad, son lentos y monótonos o bruscos y caóticos, con una reducción marcada en fluctuaciones sutiles de amplitud, fuerza y velocidad. Se puede efectuar por no ser invasiva en la incubadora. Su uso no es generalizado entre los profesionales

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